【導(dǎo)讀】布局、設(shè)備、功能和服務(wù)項目情況；查人員配備和資質(zhì)。全指標(biāo)落實到位與改進(jìn)制度。施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。診斷申請書與報告，疑難病例報告，病理會診記錄。片及診斷要求→收費是否合理。選取工作日當(dāng)天，詢問技術(shù)人員相關(guān)知識→了解技術(shù)人員有無培訓(xùn)，現(xiàn)意外是否有補(bǔ)救等預(yù)案措施。科室和職能部門。冊、程序文件、SOP和記錄表單。檢查過程中應(yīng)重點了解文件的規(guī)范。看、查閱文件、現(xiàn)場檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完成檢查內(nèi)容。（一）臨床組共六人檢查，檢查時間為三天。少內(nèi)、外各一個科室三級醫(yī)師查房。救登記與上報記錄本。和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。與報告以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。

　　

【正文】 檢查質(zhì)量與安全考核結(jié)果是否應(yīng)用于科室和個人考核。 、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。 （不良）事件報告。 、檢查、處置規(guī)范和流程。 、工作資料和記錄。 。 （檢查隨訪病例列表或 抽查 10例隨訪核實病例） 。 管理組 追蹤 檢查 手冊 一、 檢查人員及分工安排 管理組檢查評審人員共五人，分為 A、 B、 C、 D、 E 五個小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。 具體分工檢查安排： A 組：院務(wù)系統(tǒng)： B 組：黨務(wù)系統(tǒng)： C 組：財務(wù)價格系統(tǒng)： D 組：科教、信息、裝備系統(tǒng)： E 組：后勤保障系統(tǒng)： 二 、檢查時間安排 整個檢查評審時間為三天 。 第一天上午：先集中聽取 相關(guān)處長 匯報，然后 管理組按 ABCDE組對接，分別開展檢查； 評審要點中涉及隨機(jī)抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。 檢查 組分組檢查、 集中 匯總 。 三、 管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣） 1． 1： A 組負(fù)責(zé)檢查： 第一章 堅持醫(yī)院公益性：（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范；（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。（四）應(yīng)急管理； 第六章 醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)；（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制； （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；（十）院務(wù)公開管理。 1． 現(xiàn)場查看內(nèi)容 ： （ 1）聽取相關(guān)部門負(fù)責(zé)人匯報，進(jìn)行個別交流，詢問各類管理人員對重要管理制度掌握情況。 （ 2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān) “ 三重一大 ” 管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。 （ 3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱 對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。 （ 4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況； 核驗《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機(jī)抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗、醫(yī)療廣告等情況。 （ 6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效 果評價的均須按PDCA 管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。 2． B 組負(fù)責(zé)檢查： 第一章 堅持醫(yī)院公益性：（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求； 第六章 醫(yī)院管理：（四）人力資源管理； （七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；（十一）醫(yī)院社會評價。 2． 現(xiàn)場查看內(nèi)容 ： （ 1）聽取部門負(fù)責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會制度，部門職責(zé)等掌握情況。 （ 2）隨機(jī)抽查、詢問管理干部和 員工對相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，并做好記錄。 （ 3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況； （ 4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點?？魄闆r，隨機(jī)抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。 （ 5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機(jī)了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過電話對 5名 已出院病人進(jìn)行調(diào)查了解。 （ 6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料； （ 7）追蹤檢查，凡評審要點中 核心項目 均須按 PDCA 管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。 3． C 組負(fù)責(zé)檢查： 第二章 醫(yī)院服務(wù)：（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理； 第六章 醫(yī)院管理：（六）財務(wù)與價格管理；。 3． ： 現(xiàn)場查看內(nèi)容 ： （ 1）聽取財務(wù)負(fù)責(zé)人簡短介紹情況。 （ 2）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù) 年度分析報告。院務(wù)公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。 （ 3）查閱近三年醫(yī)院 5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，原始資料查詢 “ 三重一大 ” 管理等情況。 （ 4）深入門診、住院部、出入院管理科等進(jìn)行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。 （ 5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和信息公開知曉情況。 （ 6）追蹤檢查重大經(jīng)濟(jì)活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù) 算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。 4． D 組負(fù)責(zé)檢查： 第一章 堅持醫(yī)院公益性：（五）臨床醫(yī)學(xué)教育；（六）科研及其成果推廣 第六章 醫(yī)院管理：（五）信息與圖書管理；（九）醫(yī)學(xué)裝備管理。 4． 現(xiàn)場查看內(nèi)容 ： （ 1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。 （ 2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務(wù)配套情況； 調(diào)閱 5份病例實地查看 GCP 相關(guān)工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。 （ 3）聽取 設(shè)備處 、 微機(jī)室 、圖書 管 等部門負(fù)責(zé)人匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。 （ 4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各 5名，了解對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。 （ 5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。 （ 6）現(xiàn)場查看 30萬、 100萬、 300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺的完整資料及記錄。 （ 7）通 過計算機(jī)檢查耗材、圖書管理情況； （ 8）隨機(jī)抽查 2— 3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。 （ 9）追蹤檢查，凡評審要點中 核心項目 均須按 PDCA 管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。 5． E 組負(fù)責(zé)檢查： 第一章 堅持醫(yī)院公益性：（四）應(yīng)急管理 、 ； 第二章 醫(yī)院服務(wù)：（八）就診環(huán)境管理； 第六章 醫(yī)院管理：（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 —— （醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）和 （醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）；（八）后勤保障管理。 5． 現(xiàn)場查看內(nèi)容 ： （ 1）聽取 后勤處 、基建 辦 、保衛(wèi) 處 、 營養(yǎng) 、等部門負(fù)責(zé)人的匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護(hù)人員對 后勤處 、基建 辦 、保衛(wèi) 處 、 營養(yǎng) 、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。 （ 2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查 5名相關(guān)人員了解對制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、 ICU 等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè) 備的儲備、管理情況。 （ 3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。 （ 4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。 （ 5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測報告， （ 6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗 位的工作流程。 （ 7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對性和可操作性。 （ 8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及 核心項目 均須按 PDCA 管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實情況。