【文章內(nèi)容簡介】 作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險評估及利弊評價） — → 重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論 — → 每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準(zhǔn)備 — →變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷 中 （如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取 1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）。 — → 麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等）、簽署知情同意書 — → 執(zhí)行手術(shù)安全核查— → 完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程 — → 麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案 — → 防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)— → 術(shù)中輸血指針 — → PACU— → 鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。 輸血 追蹤 檢查手冊 一、臨床輸血檢查人員及時間安排 臨床輸血 負(fù)責(zé) 檢查，檢查時間為 1天。 檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術(shù)室 、麻醉科 。 二 、檢查方法 醫(yī)務(wù) 處 ： （ 1）查醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范包括：輸血不良反應(yīng)處理及處理預(yù)案、應(yīng)急用血預(yù)案、臨床用血申請、標(biāo)本采集、教育培訓(xùn)制度、臨床合理用血評價及公示、血液儲存質(zhì)量檢測規(guī)范與信息反饋、臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報廢血液處理、輸血管理委員會工作職能及活動、臨床輸血管理實施細(xì)則及考核辦法、醫(yī)院輸血適應(yīng)癥的管理等； （ 2）查醫(yī)院臨床用血相關(guān)知識全員培訓(xùn)記錄及醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定； （ 3）查職能部門督查記錄 ：輸血不良反應(yīng)、輸血感染疾病、緊急用血預(yù)案、輸血前檢查與核對、血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測、臨床輸血管理實施細(xì)則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等； 輸血科： （ 1）查看資料：科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應(yīng)處理及控制輸血感染規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗與核對、血液儲存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄、血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與制度及相關(guān)記錄，溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄、輸血感染疾病登記報告相關(guān)制度及記錄、輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄以及檢查 輸血科室內(nèi)質(zhì)控流程、質(zhì)控記錄、失控判斷標(biāo)準(zhǔn)、失控處理記錄；科室質(zhì)量與安全管理小組管理文件、工作計劃、分析、評價及持續(xù)改進記錄；檢查質(zhì)量控制相關(guān)的各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及活動記錄；查征求臨床對輸血管理意見及改進實例?，F(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為 90%以上； （ 2）現(xiàn)場查看：輸血科建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設(shè)備、信息系統(tǒng)、培訓(xùn)記錄及分區(qū)和消毒措施； （ 3）現(xiàn)場詢問：隨即抽取 2名工作人員詢問對國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)、 技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。 臨床用血科室： （ 1）抽查病歷：現(xiàn)場抽查 10份病歷以下內(nèi)容：輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評估指征和檢測指標(biāo)、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評價記錄； （ 2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取 2名臨床醫(yī)護人員詢問對輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)癥、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。 追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握 ：選取輸血病例，詢問管床醫(yī)師輸血前評估指征或檢測指標(biāo)等相關(guān)知識 → 了解醫(yī)師是否知曉輸血管理會職能 → 了解 醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格及有無資質(zhì) → 有無培訓(xùn)制度及落實情況 → 有無監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理 ：在臨床科室選取當(dāng)日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估 → 輸血知情同意和告知情況 → 查輸血申請者的資質(zhì) → 查輸血申請相關(guān)實驗檢測 → 查輸血科血液儲存、檢測、發(fā)放 → 查臨床領(lǐng)取血液過程 → 查臨床輸血過程 → 查臨床醫(yī)師對輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案 → 醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。 追蹤檢查之三：不良事件登記與上報 ：從不良事件登記本調(diào)取一例病人 → 調(diào)閱該病人的住院病歷 → 核實不良事件的處理情況 → 詢問醫(yī)護人員相關(guān)制 度的知曉率 → 追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄 → 查職能部門相關(guān)制度 → 查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄 → 查職能部門的監(jiān)管記錄。 影像 追蹤 檢查 手冊 一、臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排 1．人員：影像醫(yī)學(xué)組檢查共 2人 （） 2．時間：檢查時間為 2天 二、時間安排 1．第一天上午： 聽取影像科 總體匯報、查閱各相關(guān)文件及資料 2．第一天下午：現(xiàn)場查看、訪談 追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié) 三、檢查內(nèi)容 4． 18． 1． 1 《放射診療許可證》、配置許可證。 ，具備普通 X 線、 CT、 MRI、 DSA設(shè)備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。 3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務(wù)情況（包括床邊急診 、 24小時服務(wù) 等 ）。 。 CT、 MR 的急診檢查服務(wù)。 PACS 系統(tǒng)。 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理執(zhí)行情況。 4． 18． 1． 2 1．檢查醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備滿足工作需要。 2．檢查各級各類人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設(shè)備上崗證、護士執(zhí)業(yè)證。 （按系統(tǒng)分組）， 組長的專業(yè)技術(shù)職稱。 查科室人員梯隊結(jié)構(gòu)是否合理。（初、中、高級職稱等） （副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）。 （ 課題、 論文、學(xué)會兼職、對外影響等）。 （具有 3名以上的，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱）。 4． 18． 1． 3 。 ：急救設(shè)備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。 ，緊急搶救的能力。 （緊急支援的科室及聯(lián)系方式） 。 ，有無演練及過敏搶救的培訓(xùn)講座。 。 4． 18． 2． 1 。 。 。 、崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范。 、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進行完善和修訂。 4． 18． 2． 2 ，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 ，檢查維護記錄。 95%以上，檢查相關(guān)運行記錄。 4． 18． 2． 3 。 ，有無定期對圖像質(zhì)量進行評價記錄。 技術(shù)能力評價的內(nèi)容。 、持續(xù)改進措施（ PDCA）。 4． 18． 3． 1 、審核制度與流程。 （抽查 10份診斷報告，并核實報告醫(yī)師的資 質(zhì)）。 （抽查 10份診斷報告，核實報告的時限， 急診 30分鐘，門診普通 X 線片 2小時、 CT 及 MRI 24小時） 。 報告時間，普通報告精確到 “時 ”，急診報告精確到 “分 ”。 審核，有審核醫(yī)師簽名（抽查 10份診斷報告）。 ，總結(jié)分析，改進措施。 PACS 系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。 ，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。 4． 18． 3． 2 。 。 上人員。 （檢查隨訪病例記錄）。 。 ，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量 （定期分析評價記錄） 。 80%人員 （檢查診斷組參會人員簽名） 。 4． 18． 4． 1 。 設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。 。 、場所檢測報告，并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。 。 。 （至少每季度有一次），并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理（ PDCA）。 4． 18． 4． 2 ，保障防護需要。 ，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（現(xiàn)場檢查） 。 個人放射劑量計情況。 （包括機房提示標(biāo)志） ，指導(dǎo)受檢者進行防護。 錄及講座。 、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。 。 。 4． 18． 5． 1 （由主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組） 。 室質(zhì)量與安全管理具體工作。 檢查質(zhì)量與安全考核結(jié)果是否應(yīng)用于科室和個人考核。 、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。 （不良）事件報告。 、檢查、處置規(guī)范和流程。 、工作資料和記錄。 。 （檢查隨訪病例列表或 抽查 10例隨訪核實病例） 。 院感 追蹤 檢查 手冊 一、院感組檢查人員及分工安排 院感組共 3人檢查，檢查時間為 2天。 檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、 分娩室 ）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。 二 、檢查方法 臨床科室： （ 1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考 2人六步洗手法， 驗證 洗手正確率；查看 2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒， 驗證 手衛(wèi)生依從性。