二甲培訓之病案質(zhì)量(編輯修改稿)
2025-03-03 20:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 異”）。 主訴 不規(guī)范。 如： 發(fā)現(xiàn)肺癌 3個月；個別病歷主訴字數(shù)超過 20字。 現(xiàn)病史 未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。如： 咳嗽咳痰 3年，加重伴痰中帶血 1周。 Company Logo 二、入院記錄 伴隨癥狀 未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系描述不到位。 需要鑒別的重要 陰性癥狀 未描述。 患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號（“ ”） 。 與本次疾病并無關(guān)聯(lián)，且無需治療的其他疾病，仍記錄在現(xiàn)病史中。 如： 膽結(jié)石患者的“頭痛”病史。 Company Logo 二、入院記錄 既往史 中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“ ”） ， 如： 既往有“前列腺增生癥” 5年，行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)” 3年。食物或藥物過敏史未寫明發(fā)生時間和程度。 個人史 、 婚育史 、 月經(jīng)史 ：個人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范（末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡遺漏）。 家族史 ：家族中有死亡者未描述死因。 Company Logo 二、入院記錄 1 體格檢查 ：“ 腹平軟 ”不規(guī)范；“ 右側(cè)肢體活動正常 ”記錄在體檢中； ?？撇轶w 記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進行了記錄。（注： 內(nèi)科、兒內(nèi)不需?？茩z查 ） 1 輔助檢查 ：格式不規(guī)范；或現(xiàn)病史及首程中均記錄門診檢查結(jié)果，而入院記錄輔助檢查記錄為“暫缺”。 提醒： 本院所做輔檢無需注明醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查編號。 1 初步診斷 不規(guī)范， 如 初步診斷僅記錄腹痛待查，無具體疾病診斷名稱。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?單項否決項： ?首次上級醫(yī)師查房 記錄超時（ 48小時 ）： 絕大多數(shù)不注意“ 時、分 ”。 ?如： 20235109:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間 20235129:30，超時 30分鐘。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?其他問題： 首次病程記錄： ①體格檢查中未記錄 生命體征 ，重要陰性體征（如 心肺、腹部 體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如： 將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。 ④鑒別診斷 書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別， 如： 腎囊腫、肝囊腫。 ⑤ 診療計劃 中缺 護理級別 及 /或 飲食 ；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)， 如： 完善相關(guān)檢查。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 首次上級醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)范或拷貝首程內(nèi)容（病例特點及鑒別診斷與首程雷同）， 缺少上級醫(yī)師個人分析 內(nèi)容。 日常上級醫(yī)師查房 記錄 ：① 超時（ 1周）； ②內(nèi)容空洞，無分析及對診療的指導(dǎo)性意見。 ③題頭中的上級醫(yī)師姓名與內(nèi)容中的不一致。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 提示： ?要求 病危 患者應(yīng) 每天一次 、 病重 者 2～ 3天一次 、一般 患者應(yīng) 每周 1～ 2次 ； ?對 疑難、危重 病例，必須有 科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師 及時 查房 并 記錄 ，查房內(nèi)容除解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。 ?上級醫(yī)師 包括 主治、副高、正高 ；管床醫(yī)師是主治 /副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。 Company Logo 四、日常病程記錄 重要檢查結(jié)果
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