二甲培訓(xùn)之病案質(zhì)量(完整版)
【正文】 者簽字。 醫(yī)囑、輔助檢查報告單 及病案首頁 Company Logo 單項否決 1無麻醉記錄。入院記錄 /首次病程記錄時間與入院時間完全一致， 如： :00 修改 不規(guī)范。 如： “與” — “ 于”；“患者患者”。 如： 發(fā)現(xiàn)肺癌 3個月；個別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過 20字。 Company Logo 二、入院記錄 既往史 中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“ ”） ， 如： 既往有“前列腺增生癥” 5年，行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)” 3年。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?單項否決項： ?首次上級醫(yī)師查房 記錄超時（ 48小時 ）： 絕大多數(shù)不注意“ 時、分 ”。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 提示： ?要求 病危 患者應(yīng) 每天一次 、 病重 者 2～ 3天一次 、一般 患者應(yīng) 每周 1～ 2次 ； ?對 疑難、危重 病例，必須有 科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師 及時 查房 并 記錄 ，查房內(nèi)容除解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。（會診意見應(yīng)包括病史、查體、診斷、診療意見） 有創(chuàng)操作 記錄：問題少。 手術(shù)記錄時間早于手術(shù)時間 。 注：急癥手術(shù) 可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。（ 注： 18歲以下未成年人、昏迷、癡呆、精神障礙等無民事行為能力成年人無需授權(quán)） 知情同意書患方簽字者未被授權(quán)。 出院記錄中 出院醫(yī)囑 不規(guī)范，用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)記錄不具體，注意事項告知不明確。 Company Logo 七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁 級別護理 不正確。 首頁 入院病情 填寫有誤， 如： 支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。 1首頁背面 手術(shù)操作欄 漏填 有創(chuàng)操作 ， 如： 髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、 內(nèi)窺鏡 檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。 開具 /取消 醫(yī)囑不規(guī)范 ： 如 開塞露 1支 外用；鼻飼期間醫(yī)囑為“維生素 B1 20mg po tid” 。 注意： 危重患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院除口頭告知可能發(fā)生的不良后果外，應(yīng)簽署知情同意書。 知情同意書 有空項、漏項：“與患者關(guān)系”處空項較多，時間漏填“時、分”。 手術(shù)安全核查表 ：本次評比中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問題。 Company Logo 五、圍手術(shù)期病程記錄 ?其他問題： 未參與手術(shù)者 書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程，且沒有手術(shù)醫(yī)師簽字確認(rèn)。 Company Logo 四、日常病程記錄 疑難、危重 病例副以上醫(yī)師查房記錄少。 Company Logo 四、日常病程記錄 重要檢查結(jié)果 未記錄或有記錄無分析； 醫(yī)囑更改 病程中無體現(xiàn)；相關(guān) 診斷依據(jù) 欠缺。 Company Logo 三、首程及上級醫(yī)師查房記錄 ?其他問題： 首次病程記錄： ①體格檢查中未記錄 生命體征 ，重要陰性體征（如 心肺、腹部 體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如： 將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。 個人史 、 婚育史 、 月經(jīng)史 ：個人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范（末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡遺漏）。如： 咳嗽咳痰 3年，加重伴痰中帶血 1周。 如： 入 院錄中“血常
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