二甲培訓(xùn)之病案質(zhì)量(已修改)
2025-02-21 20:33 本頁(yè)面
【正文】 LOGO “二甲”培訓(xùn) 病歷（案）質(zhì)量 棗莊市立醫(yī)院 李林文 2023529 結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 住院病案首頁(yè)應(yīng)有 主管醫(yī)師簽字，應(yīng) 列出患者所有與本 次診療相關(guān)的診斷 與手術(shù)、操作名稱(chēng) 【 C】 ，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求， 體現(xiàn)三 級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 。 ，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。 【 B】 符合“ C” ，并 、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng) 符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。 、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。 、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、 病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè) 中，無(wú)遺漏。 ，有整改措施。 【 A】 符合“ B” ，并 職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)成 效。 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 病程記錄及時(shí)、完 整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi) 生部 《 病歷書(shū)寫(xiě)基 本規(guī)范 》 。 【 C】 、完整、準(zhǔn)確 ，符合 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 。 。 【 B】 符合“ C” ，并 、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有 判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 ，促進(jìn)提高 病程記錄質(zhì)量。 【 A】 符合“ B” ，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。 Company Logo 二甲標(biāo)準(zhǔn) 病歷（案）質(zhì)量 有病歷質(zhì)量控制與 評(píng)價(jià)組織。 【 C】 病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織 ，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5年以 上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 ，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 ，作為科室考核內(nèi)容。 ，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì) 存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。 【 B】 符合“ C” ，并 ，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措 施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。 【 A】 符合“ B” ，并 院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占 總住院病案數(shù) ≥ 70%，病歷甲級(jí)率 ≥ 90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 Company Logo 依據(jù)二甲細(xì)則科室需做的準(zhǔn)備 ?科室病案質(zhì)量管理小組 ?科室病歷管理及質(zhì)控流程 ?科室病歷質(zhì)控員職責(zé) ?科室病歷質(zhì)控記錄 ?醫(yī)務(wù)部檢查督導(dǎo)反饋記錄 ?病歷（案）質(zhì)量整改記錄 Company Logo 病歷（案）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ****醫(yī)院 病歷質(zhì)量 檢查評(píng)比 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （ 2023） 2023版山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 Company Logo 病歷（案）質(zhì)量檢查 住院超 30天 /非計(jì)劃再手術(shù) 入出院、轉(zhuǎn)科 臨床用血 /血制品 病危 /病重 病案首頁(yè) /其他方面 會(huì)診 /病例討論 圍手術(shù)期 有創(chuàng)操作 量 質(zhì) 案 病 檢查內(nèi)容 抽查符合上述要求的相關(guān)病歷 Company Logo 病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原則 Company Logo 單項(xiàng)否決 涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。 書(shū)寫(xiě)基本要求 未在 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，或主訴、現(xiàn)病史
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