【導讀】第一部分二級綜合醫(yī)院等級評審基本知識問答????????附則一、云南省衛(wèi)生廳關(guān)于云南省醫(yī)院等級評審工作的通知?醫(yī)德好，群眾滿意）”。審”活動的認識，促進職工將評審工作內(nèi)容落實到日常工作中。中，我們應(yīng)緊緊圍繞以下內(nèi)容和方法開展和組織實施。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目、或同意不設(shè)置的項目。的方式方法，以及如何做好PDCA？如何進行痕跡管理？

　　

【正文】 各項醫(yī)療、教學、科研和技術(shù)培訓等工作任務(wù)，并達到相應(yīng)考核指標要求。完成上級下達的各項指令性任務(wù)。帶頭執(zhí)行，并指導、督促本組醫(yī)生學習、貫徹《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等國家、頒布的各種醫(yī)療規(guī)章制度。對本組危重病人或重大手 31 術(shù)或新技術(shù)應(yīng)用等醫(yī)院規(guī)定必須及時或事前應(yīng)向科室主任請示、報告的事項，負有請示、報告的責任；對下級 醫(yī)師請示、報告的 業(yè)務(wù)工作，負有協(xié)助和協(xié)作的責任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負有及時組織處理、通報和報告的責任。對本組疑難、危重病人進行最后診斷、診療方案制定或?qū)彶椤? ：在科主任和三級醫(yī)師領(lǐng)導下，協(xié)助三級醫(yī)師具體負責本醫(yī)療小組醫(yī)療、教學、科研和下級醫(yī)師技術(shù)培訓工作。對組內(nèi)病人的診療、病程觀察負有全程相應(yīng)責任。在不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的同時，協(xié)助三級醫(yī)師做好本組醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓、指導、監(jiān)督和檢查工作，具體負責本組醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和服務(wù)質(zhì) 量控制。在完成自身工作的同時，具體負責指導一級醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師進行臨床診斷、治療和特殊診療操作。認真執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等國家、政府行政管理部門規(guī)定頒布的衛(wèi)生廳行政法律、法規(guī)和醫(yī)院制定、頒布的各種醫(yī)療規(guī)章制度，經(jīng)常檢查本組的醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故發(fā)生。對本組疑難、危重病人，負有向本組或值班三級醫(yī)師及時報告病人病情變化、請示相關(guān)治療問題的責任；對下級醫(yī)師請示、報告的業(yè)務(wù)工作，負有協(xié)助的責任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負有及時處理和報告的責任。 位職責：在科主任、三級醫(yī)師和二級醫(yī)師領(lǐng)導下，具體負責分管病人或門診的醫(yī)療、教學、科研工作。對分管病人的病情了解、病程觀察和初步診治負有全程責任。不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，協(xié)助二級醫(yī)師完成本組進修、實習醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓、指導、監(jiān)督和檢查工作。具體做好分管病人或門診的醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程 質(zhì)量控制和服務(wù)質(zhì)量控制工作。對分管病人病情和診療情況做到心中有數(shù)。認真執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等國家、政府行政管理部門制定頒布的衛(wèi)生行政法律、法規(guī)和醫(yī)院制定、頒布的 32 各種醫(yī)療規(guī)章制度，經(jīng)常檢查分管病人的醫(yī)療質(zhì)量， 嚴防差錯事故發(fā)生。對分管的疑難、危重、急診病人，負有向本組或值班二級醫(yī)師及時報告、請示相關(guān)治療問題的責任；對自身技術(shù)水平不能完成或按規(guī)定一級醫(yī)師不能獨立進行的操作，負有向上級醫(yī)師請示、報告及請求幫助的責任；對其它治療組的業(yè)務(wù)工作，負有協(xié)助的責任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負有及時處理和逐級報告的責任。對分管的病人，負有初步診斷、提出診療建議并落實上級醫(yī)師診療指示的責任。 六、查房制度 （一）、院長查房制度 ： ①了解和分析現(xiàn)狀、找出存在的醫(yī)療、服務(wù)等質(zhì)量問題。 ②分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因和影響因素。③找出影響質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)。針對影響質(zhì)量的原因和環(huán)節(jié)，研究對策，制定措施。提出改進計劃，預(yù)測實際效果。 ：① 每月確定半天為院長查房時間。由院務(wù)部負責召集和組織。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記、院務(wù)部、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)部、護理部、人力資源部、后管處、設(shè)備處、保衛(wèi)科等職能科室負責人。 ② 每次以一個臨床科室或醫(yī)技科室為單位，以臨床科室查房為主。查房時主要聽取科室（部門）工作匯報，檢查各項行政、業(yè)務(wù)規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護理質(zhì)量和 醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)等方面的工作。③為科室解決存在的問題和困難。 ： 院長查房前一周在各分管副院長的領(lǐng)導下，由各職能部門根據(jù)分工進行各項預(yù)查工作：醫(yī)務(wù)部負責科室質(zhì)量管理（包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量）、醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、腫瘤和傳染病報告及醫(yī)療安全管理預(yù)查。護理部負責護理質(zhì)量及消毒 33 隔離預(yù)查。科技教育部負責科研 科研質(zhì)量及三新項目預(yù)查。人力資源部負責人力資源配置預(yù)查。保衛(wèi)科負責儀器設(shè)備維護和完好情況預(yù)查。信息中心負責醫(yī)療信息統(tǒng)計及分析。精神文明辦公室負責醫(yī)德醫(yī)風 預(yù)查。財務(wù)部考核辦負責考核指數(shù)和綜合效益預(yù)查。 （ 1） 查看病人診療質(zhì)量，隨機選擇 1— 2 例病例。具體程序如下：①一級醫(yī)師報告病歷（包括簡要病史、檢查、提問、講評）；②二級醫(yī)師對病例的分析（提問、檢查、答辯）；③三級醫(yī)師對病例診療情況進行歸納小結(jié)。 （ 2） 由院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任、門診部主任及其它專家教授對病例診療質(zhì)量進行現(xiàn)場評分。 （ 3） 科主任、護士長匯報工作、要求、簡明、扼要，條理清楚，主要內(nèi)容如下： ①周期內(nèi)（可以季度為單位）醫(yī)療指標完成情況；②周期內(nèi)醫(yī) 療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況；③當前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析；④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。 （ 4） 匯報預(yù)查報告：由各職能部門匯報預(yù)查結(jié)果及分析，給予綜合評價。 （ 5） 院長作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進計劃的指令性意見。由四個方面內(nèi)容組成： ①質(zhì)量改進課題；②質(zhì)量改進目標；③針對質(zhì)量改進課題的對策和措施；④繼續(xù)進行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。 （二）、三級醫(yī)師查房制度 、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房不小于 2 次。重點解決疑難病例；審查新 入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查機治療；對本科難以解決的病例，決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診，抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師 34 對“三基”掌握情況，分析病例，介紹國內(nèi)外先進的醫(yī)學理論及診斷、治療方法，講解有關(guān)重點疾病的新進展，幫助提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平；經(jīng)常關(guān)心和參加危重病人的搶救工作，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。 。 對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治 療效果不佳的病人進行 重點檢查；聽取并指導住院醫(yī)師、進修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和?？啤⒓訉ξＶ夭∪说膿尵裙ぷ?，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應(yīng)報請主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術(shù)和操作水平。 2 次查房。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人，隨時觀察病情變化并及時處理，必 要時請上級醫(yī)師檢查病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷及治療情況；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；記錄相關(guān)資料；了解病人飲食情況；征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加 ； 主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。 、大手術(shù) 前后及特種檢查后病人，應(yīng)隨時巡視、檢查，掌握病情變化并及時予以處理。遇有疑難問題，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師幫助解決。 35 ，下級醫(yī)師要做好各項準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。 ， 對預(yù)后不良的疾病，或?qū)Σ∪擞芯翊碳さ那闆r，不應(yīng)在病人面前談?wù)摗?但對上述病情必須向家屬講解清楚。 七、查對制度 （ 1） 嚴格執(zhí)行三查八對一觀察：三查：擺藥時查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期；一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)。 （ 2） 醫(yī)囑經(jīng)查對后方可執(zhí)行，護士執(zhí)行遺囑后簽名，醫(yī)囑不明要問清（口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑不全，不簽名，未注明時間、劑量、用法），否則不予執(zhí)行。 （ 3） 搶救時口頭醫(yī)囑護士須重復(fù)一遍，經(jīng)認可后方可執(zhí)行并及時記錄。搶救后應(yīng)督促醫(yī)師及時補醫(yī)囑，對使用急救藥 或毒麻藥是必須經(jīng)二人核對后再執(zhí)行。 （ 4） 清點藥物時和使用藥品前，要認真檢查藥品的質(zhì)量、標簽、有效時間和批號，如 安瓿 有裂縫或瓶口松勁不得使用 。 （ 5） 給藥前應(yīng)注意詢問患者有無過敏史。對藥物過敏實驗結(jié)果二人核對簽名。給多種藥物時要注意查看有無配伍禁忌。 （ 6） 無菌技術(shù)操作時，須查對用物滅菌時間的有效期及物品質(zhì)量和數(shù)量。 （ 7） 輸血前需經(jīng)二人核對（對病人血型的原始報告單與住院號，血瓶標簽，獻血員的姓名、血型、交叉配型結(jié)果、采血時間及血液質(zhì) 36 量）等無誤后方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢 ，血瓶（袋）一定要保留到病人輸血后 24 小時無反應(yīng)才能處理。 （ 1） 接病人入手術(shù)室時，巡回護士要認真查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥情況及有關(guān)帶入資料如：病歷、 X線片等的準備情況； （ 2） 手術(shù)前再次查對手術(shù)病人的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及麻醉用藥，杜絕差錯的發(fā)生； （ 3） 嚴格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉傷口前、關(guān)閉傷口后對器械、敷料的清點制度； （ 4） 手術(shù)操作所用的一切無菌物品，需認真核對滅菌的時間、滅菌效果指示劑，證明已達到無菌效果 方可使用； （ 5） 凡手術(shù)留取的標本，應(yīng)及時登記送檢并查對科別、姓名、部位和標本名稱； （ 6） 用藥與輸血應(yīng)按臨床科室查對制度要求進行查對。麻醉藥品、精神疾患特殊藥品、醫(yī)療用毒性藥品需經(jīng) 2 人查對無誤后方可使用。 （ 1） 準備消毒器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度； （ 2） 發(fā)器械包、無菌物品時，要認真查對名稱、數(shù)量級滅菌日期； （ 3） 收器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔、浸泡消毒處理情況； （ 4） 滅菌時應(yīng)查溫度、壓力、時間，滅菌后應(yīng)查滅菌效果 指示劑及消毒包有無破損、潮濕情況，達到要求后方可發(fā)出； （ 5） 一次性物品發(fā)放前應(yīng)做好質(zhì)量檢測工作，嚴格把好質(zhì)量關(guān)， 37 定時收集科室對一次性物品使用后的意見，有問題及時解決。 八、術(shù)前討論制度 、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進行科內(nèi)術(shù)前討論。情況特殊時，由科主任決定邀請院內(nèi)專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況 要有書面記錄，并附家屬簽字的手術(shù)申請報告，如實填寫《重大高危手術(shù)申請表》， 報醫(yī)務(wù)科 審批后方可進行手術(shù)。 。采用新手術(shù)前必須先進行動物 實驗或尸體模擬手術(shù)，待手術(shù)操作熟練后才能在臨床進行，手術(shù)前必須阻止全科醫(yī)護人員或相關(guān)科室共同詳細討論， 必要時可邀請院內(nèi)外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報醫(yī)務(wù)部審批、備案。 科醫(yī)師進行術(shù)前討論。 ，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)， 由手術(shù)組醫(yī)師進行術(shù)前討論，決定手術(shù)方案：如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時請示科主任，并向醫(yī)務(wù)部或院行政總值班匯 報。 ，手術(shù)醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況摘要記入病歷。 九、危重病人搶救工作制度 “救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄，迅速果斷處理。搶救工作由當班最高級別醫(yī)師主持，其他醫(yī)師和護士積極配合。應(yīng)及時填寫病情危重告知確認書，向患者家屬明確告知患者病情變化情況、搶救治療措施、 38 風險及預(yù)后，取得患者家屬的認同并簽 署《病情危重告知確認書》，原件保存在住院病歷 中備案。搶救結(jié)束后要認真討論，分析患者病情，總結(jié)經(jīng)驗教訓。 ，具體由醫(yī)務(wù)部負責組織實施，由相關(guān)科室的科主任、三級醫(yī)師和護士長等醫(yī)務(wù)人員組成搶救小組實施搶救。患者所在科室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部上報危重患者搶救情況記錄。 ，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗等醫(yī)技科室及后勤各部門）在技術(shù)、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協(xié)作，做到迅速、及時、準確、 積極搶救病人。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。 ，密切配合，搶救過程中允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但口頭醫(yī)囑執(zhí)行前護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員可在 6小時內(nèi)據(jù)時補記搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時、準確、完整。嚴格執(zhí)行交接班制度。 ，要堅持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷 或主病科接診搶救。對其他科的傷或病，由主治科負責邀請有關(guān)科室參加搶救，嚴格執(zhí)行首診負責制，搶救結(jié) 果及時通知醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院行政總值班。 ，指定專人保管，保持固定位置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊全、完好。 搶救基本技能的訓練。各