【正文】 3 八、嚴(yán)防和減少患者壓瘡事件?????????????? 73 九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件??????????????? 74 十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 管理 ????????????? 76 第四部分 單病種管理??????????????????? 77 第五部分 臨床路徑 各種臨床路徑 ????????????? 82 第六部分 應(yīng)急預(yù)案???????????????????? 85 一、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案???? ??????????????? 85 二、地震應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 86 三、泛水應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 87 四、停電應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 88 五、停水應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 89 六、網(wǎng)癱應(yīng)急預(yù)案??????????????????? 90 第七部分 附則????????????????????? 91 附則一、云南省衛(wèi)生廳關(guān)于云南省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工 作的通知? 91 附則二、 師宗縣 人民醫(yī)院 2020年“二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng) 審” 實(shí)施 方案????????????? ????? ? 93 附則 三、 二級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作責(zé)任狀 ??????? 101 附則 四 、等級(jí)評(píng)審相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?????????? 103 附則 五 、醫(yī)療安全（不良）事件類別??????????? 105 附則 六 、“危急值”項(xiàng)目及警戒值??????????? 107 第八部分 規(guī)范材料????????????????? ?? 105 1 前 言 醫(yī)院評(píng)審是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院 改革的重要舉措，通過醫(yī)院評(píng)審進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，圍繞以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為中心，持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)做到“三好一滿意（服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意）”。 Action，改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn)是我們應(yīng)該綜合分析“ P”是否可行？ 4 為生命不能“ D”？不能 Do 的原因：各級(jí)的配合、公信力、可操作性、規(guī)章制度的完善和執(zhí)行力？ DRGs的理解 DRGs（ Diagnosis Related Groups） 即疾病診斷相關(guān)分類，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥 及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入 500600個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，是目前世界公認(rèn)的先進(jìn)支付方式之一。 DRGs的不足：醫(yī)院可能為減少實(shí)際住院日，增加門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲而使衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用未控制；醫(yī)院可能有向收費(fèi)高病種攀升；可能會(huì)誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風(fēng)險(xiǎn)人群入保，推諉疑難重癥患 者；部分醫(yī)院可能因收入減少而取消投資大但社會(huì)明顯需求的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；可能導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量降低，醫(yī)生工作積極性下降，阻礙技術(shù)進(jìn)步。 第一部分 二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí) 評(píng)審 基本知識(shí)問答 一、根據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2020 年版》以及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2020 年版》等編制醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本知識(shí)問答 填空題： 4 年，醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于 6 個(gè)月的自評(píng)工作。 、乙等、不合格。 ：第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性；第二章醫(yī)院服務(wù)；第三章患者安全；第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)；第五章護(hù)理管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；第六章醫(yī)院管理；第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。激勵(lì)醫(yī)院控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)。 ：檢查表、魚骨圖（因果圖）、控制圖、排列圖、散點(diǎn)圖、直方圖、分層法、頭腦風(fēng)暴法、甘特圖等。魚骨圖有助于說明各個(gè)原因之間如何相互影響。 ：也稱為條狀圖 （ Bar chart） 。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。調(diào)動(dòng)廣大護(hù) 士 的 積極性，深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，確保工作質(zhì)量。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、專業(yè)設(shè)置及調(diào)整；人才隊(duì)伍建設(shè)（包括專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)聘、人才的引進(jìn)和培養(yǎng)）和干部隊(duì)伍建設(shè)等。 七、廉政建設(shè)知識(shí)問答 填空題： (醫(yī)院門診大廳 )、 投訴 電話 ：白天：行風(fēng)辦 08745757369，醫(yī)療 0874；晚上及節(jié)假日： 行政總值班手機(jī)（值班牌）， 08745751755。 要的治療和控制傳播措施。 ：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔 15 離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。 一種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 院內(nèi)外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議的渠道有：監(jiān)督投訴電話，網(wǎng)站、意見箱、患者綜合服務(wù)滿意度調(diào)查，社會(huì)監(jiān)督員調(diào)查意見反饋和座談會(huì)，科室征求患者意見會(huì)議、電話回訪等。 ③且無返回屋內(nèi)取回貴重物品。 18 ，該如何處理？ 住院部?jī)?nèi)的所有人員 ，一旦發(fā)現(xiàn)火警，必須立即報(bào)警，并迅速采取滅火救援措施。 。 。第二類是指，對(duì)其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制的醫(yī)療器械。多功能搶救床、負(fù)壓吸引器、全自動(dòng)洗胃機(jī)、微量注射泵、定量輸液泵等設(shè)備。 5.“三基”是指基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能；“三嚴(yán)”是指嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。 ，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄；醫(yī)療機(jī)構(gòu)里的醫(yī)師、藥師、護(hù)士都有責(zé)任報(bào)告；發(fā)生嚴(yán)重藥品監(jiān)督管理部門；由醫(yī)務(wù) 科 按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督部門； 藥劑科 負(fù)責(zé)對(duì)藥 22 品不良反應(yīng) /事件相關(guān)信息進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)，協(xié)助各科室填 寫《藥品不良反應(yīng) /事件報(bào)告表》或《藥品群體不良反應(yīng) /事件報(bào)告表》，并上報(bào)到云南省藥監(jiān)局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，同時(shí)收集、整理、歸檔藥品不良反應(yīng) /時(shí)間資料，填寫《藥品不良反應(yīng) /時(shí)間定期匯總表》，上報(bào) 醫(yī)務(wù)科 。 /事件應(yīng)該怎么辦？ 答： 發(fā)現(xiàn)可疑 不良反應(yīng) /事件 ， 一般應(yīng)該及時(shí)停用可 疑 藥物并對(duì)癥處理， 杜絕 相關(guān)藥品不良反應(yīng)的重復(fù) 發(fā)生。 ：醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。 ：三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期；一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)。 第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件） —— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 由各職能部門提出，對(duì)主動(dòng) 、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個(gè)人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)于同一“危急值”項(xiàng)目多次送檢的病人標(biāo)本，主管醫(yī)師應(yīng)跟檢驗(yàn)檢查部門明確“危急值”報(bào)告的時(shí)限和次數(shù)。 （四）、臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接收抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。 、同情心采取迅速和有效的檢查搶救措施，同時(shí)做好各項(xiàng)記錄，嚴(yán)格觀察病情變化，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)科室會(huì)診，共同診治。負(fù)責(zé)對(duì)本組下級(jí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)工作進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，做好本組醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、服務(wù)質(zhì)量控制盒人才培養(yǎng)工作。在不斷提高自身綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，協(xié)助三級(jí)醫(yī)師做好本組醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查工作，具體負(fù)責(zé)本組醫(yī)療文書質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和服務(wù)質(zhì) 量控制。對(duì)分管病人病情和診療情況做到心中有數(shù)。提出改進(jìn)計(jì)劃，預(yù)測(cè)實(shí)際效果。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及消毒 33 隔離預(yù)查。具體程序如下：①一級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷（包括簡(jiǎn)要病史、檢查、提問、講評(píng)）；②二級(jí)醫(yī)師對(duì)病例的分析（提問、檢查、答辯）；③三級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療情況進(jìn)行歸納小結(jié)。 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師 34 對(duì)“三基”掌握情況，分析病例，介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及診斷、治療方法，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，幫助提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平；經(jīng)常關(guān)心和參加危重病人的搶救工作，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。 、大手術(shù) 前后及特種檢查后病人，應(yīng)隨時(shí)巡視、檢查，掌握病情變化并及時(shí)予以處理。 七、查對(duì)制度 （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)一觀察：三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；給藥、注射、處置后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期；一觀察：觀察用藥后的反應(yīng)。 （ 6） 無菌技術(shù)操作時(shí)，須查對(duì)用物滅菌時(shí)間的有效期及物品質(zhì)量和數(shù)量。情況特殊時(shí)，由科主任決定邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況摘要記入病歷。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，做到迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確、 積極搶救病人。 搶救基本技能的訓(xùn)練。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。搶救結(jié)束后要認(rèn)真討論，分析患者病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。 （ 1） 接病人入手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士要認(rèn)真查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥情況及有關(guān)帶入資料如：病歷、 X線片等的準(zhǔn)備情況； （ 2） 手術(shù)前再次查對(duì)手術(shù)病人的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及麻醉用藥，杜絕差錯(cuò)的發(fā)生； （ 3） 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉傷口前、關(guān)閉傷口后對(duì)器械、敷料的清點(diǎn)制度； （ 4） 手術(shù)操作所用的一切無菌物品，需認(rèn)真核對(duì)滅菌的時(shí)間、滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到無菌效果 方可使用； （ 5） 凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記送檢并查對(duì)科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱； （ 6） 用藥與輸血應(yīng)按臨床科室查對(duì)制度要求進(jìn)行查對(duì)。 （ 4） 清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥品前，要認(rèn)真檢查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、有效時(shí)間和批號(hào)，如 安瓿 有裂縫或瓶口松勁不得使用 。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出 明確的指示。 2 次查房。 （ 5） 院長(zhǎng)作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)及分析。 ② 每次以一個(gè)臨床科室或醫(yī)技科室為單位，以臨床科室查房為主。 六、查房制度 （一）、院長(zhǎng)查房制度 ： ①了解和分析現(xiàn)狀、找出存在的醫(yī)療、服務(wù)等質(zhì)量問題。 位職責(zé)：在科主任、三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)分管病人或門診的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。對(duì)本組危重病人或重大手 31 術(shù)或新技術(shù)應(yīng)用等醫(yī)院規(guī)定必須及時(shí)或事前應(yīng)向科室主任請(qǐng)示、報(bào)告的事項(xiàng)，負(fù)有請(qǐng)示、報(bào)告的責(zé)任；對(duì)下級(jí) 醫(yī)師請(qǐng)示、報(bào)告的 業(yè)務(wù)工作，負(fù)有協(xié)助和協(xié)作的責(zé)任；值班期間，對(duì)全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負(fù)有及時(shí)組織處理、通報(bào)和報(bào)告的責(zé)任。 。 ，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。 管理部將匯總醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查結(jié)果，定期對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善“危急值”報(bào)告制度、工作流程及項(xiàng)目警戒值。 （三）、“危急值”報(bào)告記錄 發(fā)現(xiàn)“危急值”的相關(guān) 檢驗(yàn)檢查部門，與相應(yīng)接獲信息的臨床科室均遵循“誰報(bào)告（接收） ，誰記錄 ” 的原則，雙方必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，并在《“危急值”報(bào)告登記本》中及時(shí)對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做記錄。Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范 圍 ，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。 名詞解釋： （不良）事件：是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療 事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和義務(wù)人員人身安全的因素和事件。 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每個(gè)月 24 組織對(duì) 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 分處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外 科 、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例。患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)應(yīng)該如實(shí)記錄在病歷中。 ？ 答：藥品不良反應(yīng)通常按其與藥理作用有無關(guān)聯(lián)而分為兩類： A型和 B 型。普通專科培訓(xùn)時(shí)間為 3年，結(jié)束后，根據(jù)需求，部分住院醫(yī)師可進(jìn)入相應(yīng)的亞專科培訓(xùn)階段。 2020 年衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》征求意見稿中設(shè)置了內(nèi)、外、婦、兒、急診、 疼痛、感染 科等 11 個(gè)專科，并規(guī)定了各?？频呐囵B(yǎng)細(xì)則。放射源，是指除研究堆和動(dòng)力堆 核