【正文】 請(qǐng)示相關(guān)治療問(wèn)題的責(zé)任；對(duì)下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示、報(bào)告的業(yè)務(wù)工作，負(fù)有協(xié)助的責(zé)任；值班期間，對(duì)全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問(wèn)題和醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，負(fù)有及時(shí)處理和報(bào)告的責(zé)任。對(duì)分管的病人，負(fù)有初步診斷、提出診療建議并落實(shí)上級(jí)醫(yī)師診療指示的責(zé)任。參加人員包括：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書(shū)記、副書(shū)記、院務(wù)部、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、人力資源部、后管處、設(shè)備處、保衛(wèi)科等職能科室負(fù)責(zé)人。保衛(wèi)科負(fù)責(zé)儀器設(shè)備維護(hù)和完好情況預(yù)查。 （ 4） 匯報(bào)預(yù)查報(bào)告：由各職能部門(mén)匯報(bào)預(yù)查結(jié)果及分析，給予綜合評(píng)價(jià)。參加對(duì)危重病人的搶救工作，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)請(qǐng)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級(jí)醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情提出需要解決的問(wèn)題。搶救后應(yīng)督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑，對(duì)使用急救藥 或毒麻藥是必須經(jīng)二人核對(duì)后再執(zhí)行。輸血完畢 ，血瓶（袋）一定要保留到病人輸血后 24 小時(shí)無(wú)反應(yīng)才能處理。采用新手術(shù)前必須先進(jìn)行動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)或尸體模擬手術(shù)，待手術(shù)操作熟練后才能在臨床進(jìn)行，手術(shù)前必須阻止全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論， 必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專(zhuān)家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)病情危重告知確認(rèn)書(shū)，向患者家屬明確告知患者病情變化情況、搶救治療措施、 38 風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，取得患者家屬的認(rèn)同并簽 署《病情危重告知確認(rèn)書(shū)》，原件保存在住院病歷 中備案。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員可在 6小時(shí)內(nèi)據(jù)時(shí)補(bǔ)記搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。各科醫(yī)護(hù)人。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。 九、危重病人搶救工作制度 “救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄，迅速果斷處理。討論情況 要有書(shū)面記錄，并附家屬簽字的手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告，如實(shí)填寫(xiě)《重大高危手術(shù)申請(qǐng)表》， 報(bào)醫(yī)務(wù)科 審批后方可進(jìn)行手術(shù)。 （ 7） 輸血前需經(jīng)二人核對(duì)（對(duì)病人血型的原始報(bào)告單與住院號(hào)，血瓶標(biāo)簽，獻(xiàn)血員的姓名、血型、交叉配型結(jié)果、采血時(shí)間及血液質(zhì) 36 量）等無(wú)誤后方可輸入。 （ 2） 醫(yī)囑經(jīng)查對(duì)后方可執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行遺囑后簽名，醫(yī)囑不明要問(wèn)清（口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑不全，不簽名，未注明時(shí)間、劑量、用法），否則不予執(zhí)行。遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師幫助解決。 。 （ 2） 由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、門(mén)診部主任及其它專(zhuān)家教授對(duì)病例診療質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分?？萍冀逃控?fù)責(zé)科研 科研質(zhì)量及三新項(xiàng)目預(yù)查。 ：① 每月確定半天為院長(zhǎng)查房時(shí)間。認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等國(guó)家、政府行政管理部門(mén)制定頒布的衛(wèi)生行政法律、法規(guī)和醫(yī)院制定、頒布的 32 各種醫(yī)療規(guī)章制度，經(jīng)常檢查分管病人的醫(yī)療質(zhì)量， 嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。在完成自身工作的同時(shí)，具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷、治療和特殊診療操作。完成醫(yī)院和科室規(guī)定三級(jí)醫(yī)師必須完成的各項(xiàng)醫(yī)療、教學(xué)、科研和技術(shù)培訓(xùn)等工作任務(wù)，并達(dá)到相應(yīng)考核指標(biāo)要求。 ，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。醫(yī)院按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐 藥情況等相關(guān)信息。 （六）、“ 危急值”報(bào)告制度監(jiān)督與考核 、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織科室人員學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目、“危急值” 范圍和報(bào)告程序，專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的檢查，確保制度落實(shí)到位。 二、“危急值”報(bào)告制度 （一）、“危急值”報(bào)告的目的意義： 27 “危急值” （ Critical Values）是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)危急值時(shí)，相關(guān)檢驗(yàn)檢查科室應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，臨床醫(yī)師根據(jù)“危急值”對(duì)患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人以 外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件） —— 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但為給病人機(jī)體與功能造成任何損失 ，或有輕微后果而不需任何處理可完全 26 康復(fù)。搶救危及患者，未能及 時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ：受邀會(huì)診科室接到通知后原則上由當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師前往，必須于 10 分鐘內(nèi)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診，不得以任何理由延遲或拒絕。 60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD以下；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 比例不超過(guò) 30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物 時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。同時(shí)科室的藥品不良反應(yīng) /事件 監(jiān)測(cè) 員要詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)發(fā)生的不良反應(yīng) /事件，并填寫(xiě)或指導(dǎo)填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng) /事件報(bào)告表》，然后對(duì)藥品不良反應(yīng) /事件的關(guān)聯(lián)性做出相應(yīng)評(píng)價(jià)并上報(bào) 藥劑科 ，若評(píng)價(jià)有困難可反饋給 藥劑科 備案后由醫(yī)務(wù) 科 召集專(zhuān)家做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。 問(wèn)答題： ？ 答：藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意料之外的有害反應(yīng)。 名詞解釋?zhuān)? ：又稱(chēng)家庭醫(yī)學(xué)，是整合目前的生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，為所有人、家庭及社區(qū)提供基本的、連續(xù)的、綜合的和協(xié)調(diào)的醫(yī)療保健服務(wù)。 ：是指涉及生命安全、危險(xiǎn)性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶，下同）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂(lè)設(shè)施和場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛。第三類(lèi)是指，植入人體；用于支持、維持生命；對(duì)人體 20 具有潛在危險(xiǎn)，對(duì)其安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械。各級(jí)省衛(wèi)生行政部門(mén)要立即部署 開(kāi)展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 、消防安全組織的負(fù)責(zé)人、保衛(wèi)科人員以及義務(wù)消防隊(duì)員、職工， 聞警后必須及時(shí)趕赴火場(chǎng)，撲救火災(zāi)，并按《消防滅火疏散預(yù)案》的要求和分工對(duì)人員進(jìn)行安全疏散。 ④夜間發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)先叫醒熟睡中人，不要只顧自己逃生，并且盡量大聲喊叫，以提醒其他人逃生。 人民醫(yī)院十條禁令是：嚴(yán)禁亂收費(fèi)；嚴(yán)禁收受“紅包”、 17 回扣；嚴(yán)禁對(duì)病人、家屬刁難、吃拿卡要；嚴(yán)禁推諉病人、延誤病人的診治和搶救；嚴(yán)禁上班時(shí)間打牌、下棋、打麻將和玩電腦游戲等不務(wù)正業(yè)的活動(dòng)；嚴(yán)禁“搭車(chē)”開(kāi)藥、 開(kāi)檢查單；嚴(yán)禁科室和個(gè)人收取病人現(xiàn)金；嚴(yán)禁“轉(zhuǎn)介”病人；嚴(yán)禁科室和個(gè)人向醫(yī)藥產(chǎn)品的廠商 索要捐贈(zèng)；嚴(yán)禁科室 設(shè)置小金庫(kù) 等。 ③切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。 （ MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺 （ ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的 鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。 。 ：重要干部任免（包括職能部門(mén)正科、副科干部，科室主任、副主任，教研室主任、副主任，黨支部書(shū)記）及重要人事問(wèn)題和人員獎(jiǎng)懲等?；颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度爭(zhēng)取達(dá)到 96%以上。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說(shuō)明其他可選擇的診療方式。是在 1917 年由亨利它也能表現(xiàn)出各個(gè)可能的原因是如何 隨時(shí)間而一次出現(xiàn)的。 名詞解釋 ： ：即 TQM(Total Quality Managemennt)，就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過(guò)全過(guò)程全面的質(zhì)量控制，讓患者滿(mǎn)意和醫(yī)院所 有成員及社會(huì)收益，從而達(dá)到長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理途徑。 DRG 組數(shù)越多，說(shuō)明收治的病種種類(lèi)越多越復(fù)雜。 ：引入新的評(píng)審 理念和評(píng)價(jià)方法（如 PDCA循環(huán)）推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理 ；從原來(lái)檢查注重聽(tīng)匯報(bào)、看硬件、查制度轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量、過(guò)程管理和單病種質(zhì)量控制，查制度落實(shí) 的痕跡，體現(xiàn)系統(tǒng)流程和內(nèi)涵建設(shè)。 ：經(jīng)查實(shí)在接 7 受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的、拒接參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在重大缺陷和事故的、 33 條核心條款任一條不達(dá)標(biāo)的立即終止評(píng)審。 6 、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正；方針是以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵，主題是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。 5 DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照病人疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。 DRGs定義一般包括以下三個(gè)部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類(lèi)的方案。 等級(jí) 醫(yī)院創(chuàng)建工作 基本知識(shí) （一） 應(yīng)知應(yīng)會(huì) 手冊(cè) 師宗縣 人民醫(yī)院等級(jí) 醫(yī)院自 評(píng)辦 二 O 一二 年 十一 月 1 目 錄 前言??????????????????????????? 1 第一部分 二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本知識(shí)問(wèn)答???????? 5 一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)問(wèn)答??????????????? 5 二、 質(zhì)量管理知識(shí)問(wèn)答????????????????? 8 三、維護(hù)患者權(quán)益知識(shí)問(wèn) 答??????????????? 10 四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理知識(shí)問(wèn)答????????????????? 11 五、 “三重一大”知識(shí)問(wèn)答??????????????? 12 六、院務(wù)公開(kāi)知識(shí)問(wèn)答????????????????? 13 七、廉政建設(shè)知識(shí)問(wèn)答????????????????? 13 八、感染管理知識(shí)問(wèn)答????????????????? 13 九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)知識(shí)問(wèn)答????????????????? 16 十、消防知識(shí)問(wèn)答??????????????????? 17 十一、創(chuàng)建“平安醫(yī)院 ”的九點(diǎn)要求??????????? 18 十二、患者十大安全目標(biāo)???????????????? 18 十三、資產(chǎn)管理知識(shí)問(wèn)答???????????????? 19 十四、住院醫(yī)院知識(shí)問(wèn)答???????????????? 20 十五、藥物管理知識(shí)問(wèn)答???????????????? 21 十六、醫(yī)療核心制度問(wèn)答???????????????? 23 第二部分 醫(yī)療核心制度問(wèn)答???????????????? 25 一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度?????????? 25 二、“危急值”報(bào)告制度 ???????????????? 26 三、抗菌藥物使用管理制度?????????????? ? 28 2 四、首診負(fù)責(zé)制??????????????????? ? 30 五、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制????????????????? ? 30 六、查房制度???????????????????? ? 32 七、查對(duì)制度???????????????????? ? 35 八、術(shù)前討論制度?????????????????? ? 36 九、危重病人搶救工作制度?????????????? ? 37 十、醫(yī)療會(huì)診管理制度?? ?????????????? ? 39 十一、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度????????? ? 40 十二、病歷書(shū)寫(xiě)要求與制度?????????????? ? 41 十三、手術(shù)分級(jí)管理制度??????????????? ? 52 十四、手術(shù)安全核查制度??????????????? ? 54 十五、病例討論制度????????????????? ? 55 十六、投訴管理制度?????????????????? 56 十七、醫(yī)療糾紛處理程序???????????????? 58 第三部分 十大安全目標(biāo)???? ?????????????? 63 一、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高義務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 ?????????????????????????? 63 二、提高用藥安全，減少不良反應(yīng)???????????? 63 三、嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做好正 確執(zhí)行醫(yī)囑?????????????? ????? 64 四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤????? 65 五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?????????????????? 65 六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度? ?????????? 68 七、防范和減少患者跌倒事件?????????????? 70