【正文】 請示相關(guān)治療問題的責任；對下級醫(yī)師請示、報告的業(yè)務(wù)工作，負有協(xié)助的責任；值班期間，對全科發(fā)生的所有業(yè)務(wù)問題和醫(yī)患關(guān)系問題，負有及時處理和報告的責任。對分管的病人，負有初步診斷、提出診療建議并落實上級醫(yī)師診療指示的責任。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記、院務(wù)部、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)部、護理部、人力資源部、后管處、設(shè)備處、保衛(wèi)科等職能科室負責人。保衛(wèi)科負責儀器設(shè)備維護和完好情況預查。 （ 4） 匯報預查報告：由各職能部門匯報預查結(jié)果及分析，給予綜合評價。參加對危重病人的搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應(yīng)報請主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術(shù)和操作水平。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情提出需要解決的問題。搶救后應(yīng)督促醫(yī)師及時補醫(yī)囑，對使用急救藥 或毒麻藥是必須經(jīng)二人核對后再執(zhí)行。輸血完畢 ，血瓶（袋）一定要保留到病人輸血后 24 小時無反應(yīng)才能處理。采用新手術(shù)前必須先進行動物 實驗或尸體模擬手術(shù)，待手術(shù)操作熟練后才能在臨床進行，手術(shù)前必須阻止全科醫(yī)護人員或相關(guān)科室共同詳細討論， 必要時可邀請院內(nèi)外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報醫(yī)務(wù)部審批、備案。應(yīng)及時填寫病情危重告知確認書，向患者家屬明確告知患者病情變化情況、搶救治療措施、 38 風險及預后，取得患者家屬的認同并簽 署《病情危重告知確認書》，原件保存在住院病歷 中備案。搶救結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員可在 6小時內(nèi)據(jù)時補記搶救醫(yī)囑或搶救記錄，要求記錄及時、準確、完整。各科醫(yī)護人。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。 九、危重病人搶救工作制度 “救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，全力以赴，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄，迅速果斷處理。討論情況 要有書面記錄，并附家屬簽字的手術(shù)申請報告，如實填寫《重大高危手術(shù)申請表》， 報醫(yī)務(wù)科 審批后方可進行手術(shù)。 （ 7） 輸血前需經(jīng)二人核對（對病人血型的原始報告單與住院號，血瓶標簽，獻血員的姓名、血型、交叉配型結(jié)果、采血時間及血液質(zhì) 36 量）等無誤后方可輸入。 （ 2） 醫(yī)囑經(jīng)查對后方可執(zhí)行，護士執(zhí)行遺囑后簽名，醫(yī)囑不明要問清（口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑不全，不簽名，未注明時間、劑量、用法），否則不予執(zhí)行。遇有疑難問題，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師幫助解決。 。 （ 2） 由院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任、門診部主任及其它專家教授對病例診療質(zhì)量進行現(xiàn)場評分。科技教育部負責科研 科研質(zhì)量及三新項目預查。 ：① 每月確定半天為院長查房時間。認真執(zhí)行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等國家、政府行政管理部門制定頒布的衛(wèi)生行政法律、法規(guī)和醫(yī)院制定、頒布的 32 各種醫(yī)療規(guī)章制度，經(jīng)常檢查分管病人的醫(yī)療質(zhì)量， 嚴防差錯事故發(fā)生。在完成自身工作的同時，具體負責指導一級醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師進行臨床診斷、治療和特殊診療操作。完成醫(yī)院和科室規(guī)定三級醫(yī)師必須完成的各項醫(yī)療、教學、科研和技術(shù)培訓等工作任務(wù)，并達到相應(yīng)考核指標要求。 ，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或科主任。醫(yī)院按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐 藥情況等相關(guān)信息。 （六）、“ 危急值”報告制度監(jiān)督與考核 、醫(yī)技科室要認真組織科室人員學習“危急值”報告制度，掌握“危急值”報告項目、“危急值” 范圍和報告程序，專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的檢查，確保制度落實到位。 二、“危急值”報告制度 （一）、“危急值”報告的目的意義： 27 “危急值” （ Critical Values）是指當某種檢驗或檢查結(jié)果高于或低于標準值時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，當出現(xiàn)危急值時，相關(guān)檢驗檢查科室應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，臨床醫(yī)師根據(jù)“危急值”對患者采取及時、有效的治療，避免病人以 外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。 Ⅲ級事件（未造成后果事件） —— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但為給病人機體與功能造成任何損失 ，或有輕微后果而不需任何處理可完全 26 康復。搶救危及患者，未能及 時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 ：受邀會診科室接到通知后原則上由當班最高級別醫(yī)師前往，必須于 10 分鐘內(nèi)迅速到達申請科室進行會診，不得以任何理由延遲或拒絕。 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物 比例不超過 30%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時，Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物 時間不超過 24 小時。同時科室的藥品不良反應(yīng) /事件 監(jiān)測 員要詳細記錄、調(diào)查、分析、評價發(fā)生的不良反應(yīng) /事件，并填寫或指導填寫《藥品不良反應(yīng) /事件報告表》，然后對藥品不良反應(yīng) /事件的關(guān)聯(lián)性做出相應(yīng)評價并上報 藥劑科 ，若評價有困難可反饋給 藥劑科 備案后由醫(yī)務(wù) 科 召集專家做進一步的評價。 問答題： ？ 答：藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意料之外的有害反應(yīng)。 名詞解釋： ：又稱家庭醫(yī)學，是整合目前的生物醫(yī)學、心理學及社會學于一體的綜合性臨床二級學科，為所有人、家庭及社區(qū)提供基本的、連續(xù)的、綜合的和協(xié)調(diào)的醫(yī)療保健服務(wù)。 ：是指涉及生命安全、危險性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶，下同）、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施和場（廠）內(nèi)專用機動車輛。第三類是指，植入人體；用于支持、維持生命；對人體 20 具有潛在危險，對其安全性、有效性必須嚴格控制的醫(yī)療器械。各級省衛(wèi)生行政部門要立即部署 開展對本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患的溝通渠道。 醫(yī)院領(lǐng)導 、消防安全組織的負責人、保衛(wèi)科人員以及義務(wù)消防隊員、職工， 聞警后必須及時趕赴火場，撲救火災(zāi)，并按《消防滅火疏散預案》的要求和分工對人員進行安全疏散。 ④夜間發(fā)生火災(zāi)時，應(yīng)先叫醒熟睡中人，不要只顧自己逃生，并且盡量大聲喊叫，以提醒其他人逃生。 人民醫(yī)院十條禁令是：嚴禁亂收費；嚴禁收受“紅包”、 17 回扣；嚴禁對病人、家屬刁難、吃拿卡要；嚴禁推諉病人、延誤病人的診治和搶救；嚴禁上班時間打牌、下棋、打麻將和玩電腦游戲等不務(wù)正業(yè)的活動；嚴禁“搭車”開藥、 開檢查單；嚴禁科室和個人收取病人現(xiàn)金；嚴禁“轉(zhuǎn)介”病人；嚴禁科室和個人向醫(yī)藥產(chǎn)品的廠商 索要捐贈；嚴禁科室 設(shè)置小金庫 等。 ③切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。 隔離病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入。 （ MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（ VRE）、產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺 （ ESBLs）的細菌和多重耐藥的 鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測。 、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實施消毒和無害化處置。 。 ：重要干部任免（包括職能部門正科、副科干部，科室主任、副主任，教研室主任、副主任，黨支部書記）及重要人事問題和人員獎懲等?；颊邔ψo理服務(wù)的滿意度爭取達到 96%以上。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。是在 1917 年由亨利它也能表現(xiàn)出各個可能的原因是如何 隨時間而一次出現(xiàn)的。 名詞解釋 ： ：即 TQM(Total Quality Managemennt)，就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過全過程全面的質(zhì)量控制，讓患者滿意和醫(yī)院所 有成員及社會收益，從而達到長期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質(zhì)量改進的管理途徑。 DRG 組數(shù)越多，說明收治的病種種類越多越復雜。 ：引入新的評審 理念和評價方法（如 PDCA循環(huán)）推進醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進，實現(xiàn)全面質(zhì)量管理 ；從原來檢查注重聽匯報、看硬件、查制度轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量持續(xù)改進，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量、過程管理和單病種質(zhì)量控制，查制度落實 的痕跡，體現(xiàn)系統(tǒng)流程和內(nèi)涵建設(shè)。 ：經(jīng)查實在接 7 受評審過程中弄虛作假的、拒接參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的、醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療質(zhì)量安全等方面存在重大缺陷和事故的、 33 條核心條款任一條不達標的立即終止評審。 6 、分級負責、社會參與、公平公正；方針是以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，主題是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 5 DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務(wù)項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。 DRGs定義一般包括以下三個部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。 等級 醫(yī)院創(chuàng)建工作 基本知識 （一） 應(yīng)知應(yīng)會 手冊 師宗縣 人民醫(yī)院等級 醫(yī)院自 評辦 二 O 一二 年 十一 月 1 目 錄 前言??????????????????????????? 1 第一部分 二級綜合醫(yī)院等級評審基本知識問答???????? 5 一、等級醫(yī)院評審知識問答??????????????? 5 二、 質(zhì)量管理知識問答????????????????? 8 三、維護患者權(quán)益知識問 答??????????????? 10 四、優(yōu)質(zhì)護理知識問答????????????????? 11 五、 “三重一大”知識問答??????????????? 12 六、院務(wù)公開知識問答????????????????? 13 七、廉政建設(shè)知識問答????????????????? 13 八、感染管理知識問答????????????????? 13 九、醫(yī)德醫(yī)風知識問答????????????????? 16 十、消防知識問答??????????????????? 17 十一、創(chuàng)建“平安醫(yī)院 ”的九點要求??????????? 18 十二、患者十大安全目標???????????????? 18 十三、資產(chǎn)管理知識問答???????????????? 19 十四、住院醫(yī)院知識問答???????????????? 20 十五、藥物管理知識問答???????????????? 21 十六、醫(yī)療核心制度問答???????????????? 23 第二部分 醫(yī)療核心制度問答???????????????? 25 一、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度?????????? 25 二、“危急值”報告制度 ???????????????? 26 三、抗菌藥物使用管理制度?????????????? ? 28 2 四、首診負責制??????????????????? ? 30 五、三級醫(yī)師負責制????????????????? ? 30 六、查房制度???????????????????? ? 32 七、查對制度???????????????????? ? 35 八、術(shù)前討論制度?????????????????? ? 36 九、危重病人搶救工作制度?????????????? ? 37 十、醫(yī)療會診管理制度?? ?????????????? ? 39 十一、特殊醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入制度????????? ? 40 十二、病歷書寫要求與制度?????????????? ? 41 十三、手術(shù)分級管理制度??????????????? ? 52 十四、手術(shù)安全核查制度??????????????? ? 54 十五、病例討論制度????????????????? ? 55 十六、投訴管理制度?????????????????? 56 十七、醫(yī)療糾紛處理程序???????????????? 58 第三部分 十大安全目標???? ?????????????? 63 一、 嚴格執(zhí)行查對制度，提高義務(wù)人員對患者身份識別的準確性 ?????????????????????????? 63 二、提高用藥安全，減少不良反應(yīng)???????????? 63 三、嚴格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做好正 確執(zhí)行醫(yī)囑?????????????? ????? 64 四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤????? 65 五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生?????????????????? 65 六、建立臨床實驗室危急值報告制度? ?????????? 68 七、防范和減少患者跌倒事件?????????????? 70