【正文】 門診環(huán)境管理門診環(huán)境應(yīng)適合于接待大量流動(dòng)有病的人群。應(yīng)注意到以下幾點(diǎn)：　?。?）門診大廳入口處應(yīng)設(shè)有服務(wù)臺(tái)回答詢問、指引掛號(hào)、候診等事宜。備有輪椅、平車供病人就診時(shí)使用。　?。?）入口處應(yīng)有門診平面圖，樓梯、電梯、路口處應(yīng)標(biāo)明到達(dá)的科室名稱。　?。?）門診病人集中容易喧囂嘈雜。應(yīng)盡量使工作井然有序。工作人員首先注意不大聲呼叫，不用揚(yáng)聲設(shè)備、動(dòng)作輕巧、有助于保持安靜環(huán)境?！　。?）門診各科室布局要注意合理的病人流動(dòng)路線，以減少交叉感染，縮短病人往返距離。門診具有公共場所的特點(diǎn)，其大廳和通道應(yīng)寬敞明亮，采暖、通風(fēng)良好，備有安全出口、飲水、洗手、廁所、果皮箱、痰盂等設(shè)施。室內(nèi)擺放花草、墻壁色調(diào)柔和?！　? 四、醫(yī)院急診的概念和任務(wù) 1．急診的概念和特點(diǎn)急診是門診中的一種。當(dāng)病人具有如：突然發(fā)病，病情進(jìn)展迅速；癥狀明顯，十分痛苦；生命體征變化，有生命危險(xiǎn)；需及時(shí)診治，否則可致不良后果或可疑為烈性傳染病患者時(shí)，應(yīng)按急診接待。專門接待急診的部門稱為急診室（科）。急診室要24小時(shí)日夜開放，節(jié)假日亦不例外。其特點(diǎn)如下：　?。?）對(duì)大多數(shù)急診病人來講，時(shí)間就是健康，時(shí)間就是生命，急診工作要求“及時(shí)”拖延時(shí)間就失去了急診的基本含意?！　。?）急診病人及其家屬容易精神緊張，陪同者多，動(dòng)作慌亂。要求急診室醫(yī)護(hù)人員要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技術(shù)，能根據(jù)病人的短暫表現(xiàn)，初步判斷病人的主要問題，并相應(yīng)采取必要的緊急措施，迅速安置好病人和陪同者。　?。?）重大意外事故發(fā)生時(shí)，可能有成批病人同時(shí)來到急診室。因此，急診室的房間、設(shè)備，均應(yīng)較一般門診寬敞充裕；值班人員也有增援準(zhǔn)備?！　。?）急診病人中意外事故多。如外傷、中毒等均涉及法律問題。要注意保留完整記錄和標(biāo)本，留下陪同人員并及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，協(xié)助善后處理?！　。?）城市急診病人就診高峰一般在晚7—10時(shí)之間，節(jié)假日白天病人也多。門診開放時(shí)間、深夜或黎明前后來的病人，人數(shù)雖少，病情則較急重。急診室必須保持“常備不懈”?！　?．急診室的任務(wù)與社會(huì)急診系統(tǒng)中的地位急診室的首要任務(wù)是搶救有生命危險(xiǎn)的病人，其次是治療那些符合“急診范圍”（見衛(wèi)生部1982年頒布《全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》第24頁）規(guī)定的病人。對(duì)某些病情并不緊急，可以在門診時(shí)間內(nèi)就診的病人，建議到門診就診。如當(dāng)時(shí)急診病人不多，病人確有困難，也應(yīng)酌情放寬“急診范圍”而予診治?！　? 五、醫(yī)院急診組織與管理 1．急診工作的基本要求急診室是“應(yīng)急”部門，必須保持隨時(shí)可以投入搶救。要在人員、設(shè)備、制度、工作程序等方面予以滿足。值班人員要求業(yè)務(wù)熟練，思維條理、反應(yīng)迅速、動(dòng)作敏捷。搶救用的一切醫(yī)藥器材、設(shè)備都處于準(zhǔn)備良好的狀態(tài)?！　?．急診室的組織和人員配備急診室一般受門診部領(lǐng)導(dǎo)，也可由醫(yī)務(wù)科直接管理。其中設(shè)有各科診室、手術(shù)室、急救室、治療室、隔離室、觀察室、護(hù)士辦公室、值班室等。兒科急診最好分開設(shè)置以免交叉感染。急診室護(hù)士要相對(duì)穩(wěn)定有利于提高急救能力。由護(hù)士長主持經(jīng)常工作。設(shè)有急診科的醫(yī)院則由科主任負(fù)責(zé)。各臨床科派出醫(yī)生輪流到急診室值班。獨(dú)立值班的醫(yī)生至少在畢業(yè)后有一年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，（一般要求有三年臨床經(jīng)驗(yàn)）且有主治醫(yī)師二線支持?；?yàn)、放射、藥房及掛號(hào)、收費(fèi)等均宜設(shè)在急診室內(nèi)或其附近。遇有搶救時(shí)，應(yīng)以臨床科主任（或主治醫(yī)師）和急診室護(hù)士長為主組織搶救。必要時(shí)通知有關(guān)科室協(xié)助，醫(yī)技科室要主動(dòng)配合。意外事故造成大量危重病人集中急診室時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療副院長或門診部主任負(fù)責(zé)組織多科室協(xié)同搶救。重大搶救后要進(jìn)行總結(jié)，以利改進(jìn)。有人主張?jiān)趽尵炔∪溯^少的急診室，每年應(yīng)有兩次演習(xí)以不斷加強(qiáng)搶救技能訓(xùn)練和檢查設(shè)備的完好程度?！　?．急診的就診程序?yàn)閰^(qū)別病情的急緩，應(yīng)先由護(hù)士初檢。如病情嚴(yán)重需即時(shí)搶救者、先將病人直接送入搶救室，立即檢測生命體征和給以緊急處置，如吸痰、給氧等。同時(shí)給陪同人急診牌掛號(hào)，調(diào)取病案和通知醫(yī)師。若疑為傳染病人，及早給以隔離。如病情不十分緊急而符合急診范圍者，發(fā)給急診牌掛號(hào)。視病情需要進(jìn)行檢測體溫、脈搏、血壓或先作血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)。待病案、化驗(yàn)報(bào)告到達(dá)后，送診室由醫(yī)生給以診斷和治療。多數(shù)病人經(jīng)處置后帶藥回家，門診復(fù)查：少數(shù)急診入院；還有一些不能確診或病情發(fā)展趨向不定的病人，留急診觀察室觀察。病情好轉(zhuǎn)后回家，出現(xiàn)入院指征者即收入院?！　?．急救室的管理急救室是專門進(jìn)行急診搶救的房間，應(yīng)位于急診室入口和治療室附近，便于將病人由救護(hù)車上直接送入和搶救。各急診室可根據(jù)急救人次多少設(shè)置急救床位。一般需有兩張，可同在一室，也可分室放置。室內(nèi)面積不可太小，急救床的四周至少各留有1米空地。急救床以平板軟墊，略寬于一般診查床。床兩端無檔，頭腳位置可以調(diào)節(jié)高低。如能整體升降可便于病人的搬動(dòng)。兩側(cè)床檔能自由裝卸。室內(nèi)裝有必要的儀器如心電圖機(jī)、心電示波器、起搏器、除顫器、電動(dòng)或氣動(dòng)呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、洗胃機(jī)、懸臂式無影燈、立式血壓計(jì)以及搶救藥柜、各種急救器械包等。裝置有供氧和負(fù)壓吸引管道（或氧氣筒和電吸引器）、電源插座、照明、調(diào)溫、通風(fēng)、腳踏開關(guān)水龍頭、洗手盆等設(shè)備。墻和地面要光潔便于清洗。護(hù)士長應(yīng)對(duì)搶救室重點(diǎn)管理或委托一名護(hù)士負(fù)責(zé)。每天交班時(shí)要進(jìn)行檢查，保證物資設(shè)備定量定位存放，不缺不壞隨時(shí)可用。消毒器械、敷料定時(shí)更換，儀器設(shè)備每周試運(yùn)轉(zhuǎn)一次。急救結(jié)束后要進(jìn)行清潔、消毒和補(bǔ)充、檢修，為下次急救做好準(zhǔn)備?！　?．急診觀察室的管理留觀察病人數(shù)量因病情、床位、交通等多種因素而各院之間有所差別。一般約占急診日人次的5％左右。觀察床設(shè)備與病床相同。應(yīng)備有被褥、生活用具和供餐。醫(yī)護(hù)定時(shí)觀察病情變化，并做記錄。醫(yī)生要堅(jiān)持查房制度、護(hù)士要按規(guī)定投藥和治療。留觀察病人一般應(yīng)有人陪同、如觀察床位多，可能派醫(yī)護(hù)單獨(dú)值班，管理基本同于病房。目前有的醫(yī)院由于病床不足，把某些需長期臥床或終末病人，如腦溢血、晚期癌癥等長期留住觀察室。這有待于逐步增加床位，以從根本上解決不合理使用觀察床的狀態(tài)。七、 住院醫(yī)療流程管理規(guī)定第一條 根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨床醫(yī)療工作實(shí)際,特制定本規(guī)定,各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循該作業(yè)流程的管理規(guī)定?！　〉诙l 接診 患者入院后,值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者,根據(jù)病情安排床位,備好病員所需該床位物品，簡要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時(shí),接診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即通知該床位當(dāng)班主管醫(yī)師。對(duì)一般患者應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)通知當(dāng)班主管醫(yī)師?！　〉谌龡l 檢診 （一）主管醫(yī)師接到通知后,應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史,進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī)囑,做好必要的檢查和開好必要的處方,送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。　?。ǘ┳≡夯颊弑仨殭z查的項(xiàng)目有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、肝功、HBV、傳染病三項(xiàng)。各科室根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)定必須檢查的項(xiàng)目?！　。ㄈ?duì)急危重患者,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在當(dāng)班內(nèi)完成首次病程記錄。對(duì)一般患者,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄?！　。ㄋ模┓彩且归g入院患者,由值班主管醫(yī)師按檢診要求完成全部工作,并于值班內(nèi)完成首次病程記錄,次日向主管醫(yī)師詳細(xì)交班,特殊病情與處置要做詳細(xì)交代?！　。ㄎ澹偎剖罩位颊叨`收,由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄,轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重?；颊哒`收,首收科室要積極搶救,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患者,不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科?！　。┯鑫Ｖ鼗颊呷朐?要及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管醫(yī)師或請(qǐng)求急會(huì)診,首診主管醫(yī)師應(yīng)陪同上級(jí)主管醫(yī)師或會(huì)診主管醫(yī)師再次檢診。確定進(jìn)一步治療方案?！　〉谌龡l 查房 （一）晨間查房住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每周不少于兩次。上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是對(duì)新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行。新入院患者應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見,急診患者應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級(jí)主管醫(yī)師查房意見?！　」?jié)假日病房主管醫(yī)師必須全部參加晨間查房,個(gè)別情況確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班主管醫(yī)師交班,其間隔時(shí)間不得超過一天?！　。ǘ┪绾蟛榉繉?duì)分管患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時(shí)做好向夜班主管醫(yī)師交代危重患者需觀察事項(xiàng)的準(zhǔn)備。　?。ㄈ┮归g查房夜班主管醫(yī)師接班后,應(yīng)當(dāng)對(duì)危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房,對(duì)一般患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化,應(yīng)迅速采取緊急措施。有重大疑難患者要請(qǐng)示報(bào)告或請(qǐng)求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。　?。ㄋ模┘薄⑽?、重病的查房對(duì)急、危、重患者,根據(jù)病情需要,每日進(jìn)行數(shù)次查房,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理?！　」ぷ魅暌韵碌淖≡横t(yī)師,原則上每晚對(duì)自已分管的急、危、重患者進(jìn)行夜間查房?！　〉谒臈l 會(huì)診 （一）科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出會(huì)診要求,在病程記錄上書寫“請(qǐng)會(huì)診記錄”，填好“會(huì)診記錄”，做出病情小結(jié)，提出會(huì)診目的，經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師同意后送出。一般科間會(huì)診，會(huì)診主管醫(yī)師應(yīng)于36小時(shí)內(nèi)到位，在主管醫(yī)師陪同下完成會(huì)診，詳細(xì)書寫“會(huì)診記錄”?！　。ǘ┘痹\會(huì)診患者病情發(fā)生急劇變化,需要他科會(huì)診的,由主管醫(yī)師邀請(qǐng)會(huì)診,會(huì)診單上應(yīng)當(dāng)注明“急”字，特別緊急者可用電話邀請(qǐng)。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到,不得超過10分鐘，如本人不能前往,應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場配合。急診會(huì)診僅限于重危搶救或需緊急處置時(shí)提出,不得隨意擴(kuò)大急診會(huì)診范圍?！　。ㄈ┤簳?huì)診疑難病例或者重?；颊?凡需要全院幾個(gè)科室共同討論會(huì)診的病例,可由申請(qǐng)科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間及人員。非緊急情況,應(yīng)提前一天將會(huì)診病例的病情摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。全院會(huì)診一般由分管院長主持,醫(yī)務(wù)科參加,主管醫(yī)師報(bào)告病歷,主管醫(yī)師做好討論記錄,并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案?！　?yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會(huì)診時(shí),若遇特殊情況,應(yīng)先提出緊急處置意見,必要時(shí)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。遇危重患者,應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會(huì)診意見實(shí)施結(jié)果。　　3 、會(huì)診和急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要及時(shí)認(rèn)真書寫會(huì)診意見,提出診治措施。　?。ㄋ模┰和鈺?huì)診遇本院不能解決的問題,或者患者及其家屬要求會(huì)診的,由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持,主管醫(yī)師報(bào)告病歷和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí),分管院長和醫(yī)務(wù)科參加。　　第五條 病例討論 （一）有下列情況的,應(yīng)當(dāng)組織病例討論。　　病?；颊咴诓∥?bào)告出后,應(yīng)當(dāng)盡快組織病危病例討論?！　〕Ｒ?guī)手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論?！　∫恢軆?nèi)未確診的疑難病例,應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論。兩周內(nèi)未確診者,應(yīng)當(dāng)組織全院討論?！　∷劳龌颊邞?yīng)于患者死亡后馬上組織科內(nèi)討論。　?。ǘ┎±懻撚煽剖抑魅沃鞒?主管醫(yī)師報(bào)告病例并做好討論記錄。　　第六條 治療 （一）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制訂合理的治療方案,治療方案根據(jù)病情需要包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營養(yǎng)等。治療方案實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。　?。ǘ┲鞴茚t(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、病危、陪護(hù)的指征,注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥狀、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效,嚴(yán)禁代簽醫(yī)師姓名。　?。ㄈ┲鞴茚t(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時(shí)開出。除個(gè)別特殊病例外,全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時(shí)內(nèi)結(jié)束,保證護(hù)士有足夠時(shí)間做好較復(fù)雜的處置工作。新入院患者應(yīng)當(dāng)在半小時(shí)內(nèi)開出醫(yī)囑,使入院患者盡快得到治療?！　。ㄋ模┮话愕闹委熀吞幹枚家顚戓t(yī)囑,除搶救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍,經(jīng)核對(duì)無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄,并由主管醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。　?。ㄎ澹?yīng)用抗菌素,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。使用激素和劇毒藥物,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察療效和副作用,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)立即處理。　?。┲鞴茚t(yī)師應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征,尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要控制輸液速度的,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時(shí),應(yīng)當(dāng)均衡輸液?！　。ㄆ撸┧幬锘旌鲜褂脮r(shí),應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況,尤其要重視藥品使用時(shí)對(duì)心、肝、腎功能的影響?！　。ò耍┲鞴茚t(yī)師對(duì)患者治療過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度,減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。　　第七條 危重患者的搶救 （一）收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置,并且立即向上級(jí)主管醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)?！　。ǘ┗颊甙l(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進(jìn)行搶救,并向總值班、醫(yī)務(wù)科或分管院長匯報(bào)。　?。ㄈ尵任Ｖ鼗颊邥r(shí),與之有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員,應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位,配合搶救?！　。ㄋ模尵任Ｖ鼗颊呶闯晒?有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的,主管醫(yī)師和科室應(yīng)向患者家屬做好解釋工作，并立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科?！　〉诎藯l 病歷書寫 （一） 新入院患者在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生應(yīng)該書寫住院病歷；工作三年以上的住院醫(yī)師帶實(shí)習(xí)生者,可以由實(shí)習(xí)生書寫完整病歷,帶教老師書寫入院記錄和首次病程記錄?！　。ǘ?duì)病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)記病程記錄,24小時(shí)內(nèi)不得少于2次。病重患者病程記錄,24小時(shí)內(nèi)不得少于1次。普通患者23天記一次病程記錄。慢性患者至少5天記一次病程記錄。每月寫一次階段小結(jié)?！　。ㄈ┧劳霾v當(dāng)日完成所有記錄,最遲應(yīng)于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！　。ㄋ模┏鲈翰v應(yīng)當(dāng)于出院當(dāng)日12時(shí)前完成,并附出院記錄交給患者,詳細(xì)記錄主要診斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜?！　。ㄎ澹┎v書寫其他要求按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行。　　第九條 值班與交班 （一）住院醫(yī)師要堅(jiān)持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時(shí)醫(yī)囑、急癥手術(shù)、急診會(huì)診、重癥患者的觀察治療