【文章內容簡介】 診療單元，直接接受科主任與科護士長領導。一個單元內設病床30～40張，并分成若干診療小組固定住院醫(yī)師負責一定床位病人。診療單元中由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師按比例組成三級結構，實施負責制，并配置相應的護理人員成為組織的核心。　　病房診療單元劃分原則：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經濟狀況、疾病譜、重點疾病、重點人群分布及本院接納病員能力設計床位總數及各病房床位比例；根據本院醫(yī)療技術人員素質、醫(yī)療技術水平、專科特色確定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務需求的不同層次及特殊診療需要設計病房規(guī)格范圍?！　《?、住院診療管理內容（一）住院診療程序制定住院診療程序是維持醫(yī)院正常運轉的必備條件。　　，嚴格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復期及各?？撇∪?，防止各種病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應由經治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)?！　?制定出院標準，由經治醫(yī)師對符合出院條件病人作住院診療總結，并完成病案，下達醫(yī)囑，予以出院?！　?，如法定須到?？漆t(yī)院診治的傳染病、精神病、性??；或疑難病例而其他醫(yī)院具有診治該病高水平的專科設置應轉院治療，并嚴格遵守轉院規(guī)定，明確轉院去向。　　，腫瘤病人及高齡住院有生命危險者，應向家屬交待預后以作好臨終前各項準備。病員死亡按死亡病員料理事項處理，并迅速送往太平間。安慰家屬、動員遺體解剖，糾紛病例必須履行尸體解剖規(guī)定手續(xù)。當班醫(yī)護人員作好各項搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準備工作?！　?、民事糾紛、醫(yī)療保險、司法程序等需要在住院診療期間索要證明者增多，為穩(wěn)定醫(yī)療秩序，應與當地醫(yī)療行政、公安、交通等管理部門協同配合，作出關于病情、傷情、護理級別證明的管理規(guī)定。醫(yī)護人員個人不得隨意接受妥托出具證明?！　。ǘz診檢診是病房醫(yī)護人員對新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時，認真、準確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實施診療前的各種準備，為繼續(xù)診療奠定基礎。通過檢診醫(yī)患雙方開始思想交流，醫(yī)護人員以真誠熱情的態(tài)度，全面細致地收集病史，詳盡的物理檢查，運用現代化醫(yī)療設備有目的重點檢測，給病人及家屬以安全、信任感；病人訴說病疾痛苦道出就診目的，同時適應醫(yī)院環(huán)境調解心理狀態(tài)；雙方協調配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變，疾病部位，性質，病因并提出診治方案?！　。ㄈ┎榉坎榉渴轻t(yī)護人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動。查房目的是及時了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調整診治方案，提高治療效果。查房也是醫(yī)院管理者對住院診療質量監(jiān)督檢查采用的重要手段。查房是發(fā)揮三級結構功能的主要方式，應不斷完善、強化?！　?、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨床業(yè)務查房是查房活動中心，由各診療單元主任醫(yī)師負責實施。上級醫(yī)師查房大體分為準備、查房、討論處理三階段。此外還有護理、醫(yī)療行政等查房活動?！　　度珖t(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》對查房作出了明確規(guī)定和具體要求，各省又根據各地實際提出了規(guī)范標準，應嚴格執(zhí)行。住院醫(yī)師查房，包括收集病史、體格檢查、提出化驗及醫(yī)技檢查項目，病情觀察，書寫病案，擬定診療計劃；主治醫(yī)師查房，如補充修正病史，全面正確地檢診，指導病案書寫，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師查房，分析病例，從理論與實踐的結合上解決診療遇到的問題，確定診療方案，指導下級醫(yī)師并進行臨床教學。各級醫(yī)師查房內容有層次，深度的不同，但必須是基礎資料可靠準確，分析判斷切合病例實際，指導具體，效果明顯?！　?，使醫(yī)師醫(yī)療活動按規(guī)律進行是查房質量的基本保證。住院醫(yī)師應保證足夠的時間接觸病人，每天至少兩次查房即晨間查房及下班前巡視。主治醫(yī)師查房，應有一定的時間查閱資料，采取定期重點查房與臨時查房相結合，通常每周2～3次。主任醫(yī)師負責病房診療單元的查房業(yè)務指導，每周1～2次典型查房?！　。蚨榉繎慈朐翰∪怂幍牟煌瑫r期有所側重。初期尤其重視臨床基礎活動，了解病情，準確收集資料，及時診斷，確定治療方案；中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對病例診療疑點難點逐個解決；后期按診療病例的預定診療目標總結評價。同時要注意對新入院、急危重、疑難病例及突發(fā)事故傷員、特殊病員的查房?！　?，不僅有利于提高查房質量促進各級醫(yī)師重視這一基礎實踐活動，而且是醫(yī)療質量的重要保證。查房效果評定內容：　?。?）查房組織形式，查房程序是否標準?！　。?）查房責任是否清楚?！　。?）查房內容是否完整?！　。?）查房指示是否及時落實?！　。?）病人滿意度如何?！　〔榉啃Чu定方法：建立三級醫(yī)師查房登記冊，查閱查房活動內容；檢查病案核實查房質量；實地考察醫(yī)師對病人病情、診療情況的了解、掌握程度；參加主任醫(yī)師查房活動，評價總體效果；調查病人對查房的意見。綜合各項結果評分，并將信息反饋診療小組。　?。ㄋ模\會診是指對疑難重癥病例、涉及多學科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術難題等請求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導時，所采用的診療方式。　　、科間會診、多科系會診、院際間會診；按病情緩急程度，會診時間要求有急、重危病例的急會診，慢性病例、疑難病癥的擇期會診；為教學需要或臨床經驗交流而設的定期會診?！　　⒁缶唧w；提出會診科室準備好資料，會診者認真作好準備；會診時雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時檢查實施會診意見的情況?！　?科內會診由主治醫(yī)師參加，科間會診一般由中級以上職稱者擔任，疑難病例由高級職稱者前往?！　。ㄎ澹┎±懻摓榭偨Y臨床、教學經驗，對具有代表性或特殊病例集中各級醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動?！　〔±懻撚芍髦吾t(yī)師或主任醫(yī)師提出并主持，與全院醫(yī)療活動相關的病例討論由科主任提出報院里批準。按不同目的確定參加病例討論人員范圍?！　?雖經多次會診仍未達到診療預期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對各級醫(yī)護人員臨床思維有啟迪作用； 存在醫(yī)療缺陷但未造成嚴重不良后果，通過討論總結經驗教訓，提高防范意識； 作術前討論，明確手術方案，起到預防醫(yī)療缺陷的效果，特別對具有高難技術要求的病例尤為重要； 為總結經驗提高搶救、診療水平所進行的常規(guī)討論； 對罕見、少見死因不明的病例，經病理證實原因清楚，對提高臨床診治水平起重要作用的討論； 病例典型、起示范作用；。病例討論時，各級醫(yī)護人員充分發(fā)表見解，提出有論據的觀點，形成集中統一的意見，防止流于形式?！　。┯媱澰\療醫(yī)師對入院病人的診療過程實行的醫(yī)療質量自我監(jiān)督、自我調控方法。計劃診療內容包括對個體病例擬定的診治計劃及病情演變估計對策，群體疾病病種診治方案及實施過程中對診療措施的修正，并對診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計劃進行。計劃診療以文字表達，能描述質量指標；也可用表格式顯示，有清晰、簡明優(yōu)點?！　∮媱澰\療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實施情況?！　。ㄆ撸┽t(yī)囑醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達的必須履行的具有強制性的指令性醫(yī)療文書，必須嚴肅認真執(zhí)行?！　?醫(yī)囑維持時間超過24小時，相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行的診療措施?！　。杓皶r迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實性和準確性，由經治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級醫(yī)師監(jiān)督檢查。　　，核對病人姓名、年齡、住院床號。內容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標準執(zhí)行。下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應有明顯標志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑表達不清楚、內容不確切的應要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事?！　。ò耍┎v書寫病歷是診療過程中，醫(yī)護人員對病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經過，治療效果及病人心理狀態(tài)、治療反應等真實的記錄；是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院科學管理不可缺少的資料；是評價醫(yī)療質量，考核醫(yī)師技術水平，收集醫(yī)療統計原始資料的依據；還是某些人出生、死亡日期，有病休息等證明的實據檔案，因此醫(yī)護人員必須以認真負責的精神和實事求是的科學態(tài)度書寫好病歷。　　，文字精練，字跡清晰，科學性強，表達準確，標點符號運用正確，層次分明，重點突出，關鍵性情節(jié)因果關系交待清楚，及時完成，計量單位標準。　?、偈醉摚菏煜な醉撘蟾黜椧饬x及填寫依據標準，尤其是涉及診斷、治療、院內感染等項的判斷必須實事求是，防止隨意性。首頁各項有問必答，不可空項；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內容系統完整；③第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對比的基礎資料。重點記錄入病房當時病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計劃；④手術記錄：術前診斷、術前討論、術中手術方式、術后當日情況、圍手術期注意事項；⑤重大醫(yī)療技術操作實施經過：在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術操作，關系到醫(yī)療安全、診療參考價值，必須寫清指征、操作步驟、結果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；⑥最后一次病程記錄：對入院診療作終結前的記錄，與首次病程記錄相呼應，明確出院時病情狀況；⑦三級醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負責具體住院病歷的書寫，及時記錄病情變化，及診療業(yè)務活動內容、措施、病人治療反應等。主治醫(yī)師對重要診療問題及病情等應補追記錄，對住院醫(yī)師診療意見的修改及依據，不使用“同意”、“贊成”等語言，而應具體指出哪些應作，如何作…對主任醫(yī)師查房重點記錄分析指導意見。查房時逐級監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級醫(yī)師親自過目修改；⑧出院記錄：診療的階段性總結，具有法律書證作用的重要文字材料。重點放在采取何種診療措施解決入院時診療問題，病程、病情演變對比清楚?！　　⒃\療各項記錄、病程演變、上級醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補充；主任醫(yī)師全面審查病案，合格后簽字以示負責?！　。瓌t上每次診療實施結束即應完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進行。具體要求按部發(fā)《醫(yī)院工作制度》及各院規(guī)定執(zhí)行?！　?。一級自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對病案及時修正并按標準評估，出院時作總評分；二級評審由診療單元主任醫(yī)師全面評價；三級評審由院指定病案管理專家專審，提出評審級別。對病歷存在的問題歸類總結公布，優(yōu)秀病歷展示獎勵?！　。ň牛┏繒c值班制度（1）晨會是醫(yī)護人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進行的醫(yī)務組織形式，屬病房工作例會。由病房負責人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護人員報告病人流動情況，重危及手術病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時間內病人情況，對需要立即解決的問題當場決定。每周利用1次晨會傳達上級指示，晨會應有記錄，時間一般不超過20分鐘?！　。?）值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學習、勞動和會議等時間，設值班醫(yī)護人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務和急癥手術。遇到重大問題及復雜疑難病例需立即解決的及時向上級請求報告，并寫好病歷及病程記錄。　?。ㄊ╇S訪隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學、進行全面綜合性醫(yī)療服務的途徑，應引起重視并成為制度。現階段隨訪任務，主要是對重點疾病、重點人群延續(xù)治療，建立家庭醫(yī)療服務網絡。三、重癥監(jiān)護病房的組織管理（一） 加強醫(yī)療病房（Intensive CareUnit簡稱ICU）或稱重癥監(jiān)護病房，是加強醫(yī)護力量、運用先進技術對危重病進行監(jiān)控和強化治療的新型病房組織形式。ICU不局限于對癥治療，而是著重于監(jiān)護病人的生命功能并使之穩(wěn)定?！　?，包括高危術后、中毒、嚴重創(chuàng)傷、各種休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作、急性腎功能衰竭、代謝性疾病危象、中樞神經系統疾病、其他嚴重創(chuàng)傷如多發(fā)性損傷、破傷風和重癥肌無力等。不收治傳染病、精神病和需長期治療的慢性病。設備精良：除一般病房應有設備外，配備特殊醫(yī)療器械及應用電子計算機技術裝備的監(jiān)護儀，和各種高精度醫(yī)學儀器。危重病醫(yī)學的臨床基地：危重病醫(yī)學（CriticalCare MedicineCCM），是以整體觀念為指導，研究疾病進入多臟器損害時的特點，探討各臟器間相互關系及其治療措施的新學科。ICU的建立是危重病醫(yī)學發(fā)展必須出現的組織形式，而又從組織上為危重病醫(yī)學的研究提供臨床基地。工作模式新穎、節(jié)律快、銜接緊湊。這就要求醫(yī)護人員必須努力提高自己的專業(yè)水平，以艱辛、踏實、有效地工作，團結協同才能完成重癥監(jiān)護任務?！　?一般分為?？艻CU和綜合ICU?！　。?）?？艻CU設在本專科的病區(qū)內仍由?？漆t(yī)師管。?？艻CU實際是專科治療在高技術支持下的延續(xù)。如心血管內科的CCU（Core NavyCare Unit或Cardiac Care Unit），呼吸內科的RCU（Respirotary CareUnit），新生兒的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic SurgicalUnit）、麻醉科的恢復室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU……，腎病監(jiān)護室（Renal CareUnit），現在還不斷分出專門收治腦卒中、內、外各?？艻CU?！　。?）綜合ICU獨立的病區(qū)，綜合ICU補充?？艻CU的不足，以集中處理多科問題為工作內容。由屬危重病醫(yī)學的專業(yè)醫(yī)師管理，本章重點論述綜合ICU，其原則也適用?？艻CU?！　。ǘ┮饬x（1）建立重癥監(jiān)護病房，是提高重危病例搶救質量的先進組織形式。傳統搶救重危病例，局限在本專科診治單元內的搶救室進行。搶救方式簡捷，以治原發(fā)病為主導，采用器械簡單。重癥監(jiān)護病房應用現代科技的各種手段對病人進行集中的管理，密切的生理監(jiān)測，早期強化的和均衡的治療、細微的護理，在思維方式、專業(yè)的治療思想上尤其重視各臟器間的相互關系，符合重危病危重期的規(guī)律，因而搶救成功率提高，死亡率下降。　?。?）集中使用各種臨護儀、復蘇裝置等現代化儀器設備，有利于提高使用效益，便于維修保管、積累生物醫(yī)學工程應用經驗，推動醫(yī)學發(fā)展。　?。?）開設重癥監(jiān)護病房標志著危重病醫(yī)學的建立和發(fā)展，是培養(yǎng)危重病專業(yè)醫(yī)師、護理技術等人材的陣地，是提供高質量醫(yī)療服務的場所之一?！　。ㄈ?，因院治宜。建立發(fā)展ICU必須從實際出發(fā)，資金和設備應該集中使用，充分利用資源，不允許有眾多的分散設置。根據病種需要，醫(yī)療力量的特點，建立適合本院需要的ICU，通常是傾向于綜合ICU，以提高使用率，也利于經驗的積累和總結，提高搶救成功率?！　。?）醫(yī)院規(guī)模 在有條件的大、中型醫(yī)院中建立，以確保人材、資金和病人病種來源。　?。?）人材條件我國危重病醫(yī)學發(fā)展尚處在起步階段，ICU的專業(yè)醫(yī)師很少，學科帶頭人可由具