【正文】 1 月 3 日 22 時(shí) 14 分，山東菏澤發(fā)電廠燃料運(yùn)行班進(jìn)行卸車(chē)作業(yè)，當(dāng)翻至第十七節(jié)車(chē)皮時(shí)，正鉤值班員發(fā)現(xiàn)推車(chē)機(jī)返回不到位，遷車(chē)臺(tái)不遷車(chē)，操作室值班員采用“手動(dòng)”方式操作推車(chē)機(jī)返回，遷車(chē)臺(tái)仍不動(dòng)作，隨即切至“手動(dòng)”方式遷車(chē)，當(dāng)遷車(chē)臺(tái)向空車(chē)線移動(dòng)過(guò)程中，遷車(chē)臺(tái)上的車(chē)廂與推車(chē)機(jī)發(fā)生碰撞，正鉤值班員發(fā)現(xiàn)后立即按下急停按鈕，停止作業(yè)，檢查處理。22 時(shí) 17 分，燃料運(yùn)行副班長(zhǎng)常某電話通知操作室值班員將推車(chē)機(jī)再次切 “手20 / 131動(dòng)”并返回原位，在推車(chē)機(jī)向南返回過(guò)程中，碰撞遷車(chē)臺(tái)上的車(chē)廂向南移動(dòng)，車(chē)輪遇遷車(chē)臺(tái)南端止擋器后，隨即向北返彈、車(chē)廂溜車(chē)沖出軌道。這時(shí)常某站在車(chē)廂北端，見(jiàn)此情況迅速躲避，但緊接著又跑回去試圖阻止車(chē)廂移動(dòng)，被車(chē)廂端部側(cè)面加強(qiáng)梁擠壓到身后翻車(chē)機(jī)墻柱上，頭部受傷，搶救無(wú)效死亡?！臼鹿试颉恐苯釉颍很?chē)廂沖出軌道后，沒(méi)有避讓，試圖用身體阻止，導(dǎo)致被車(chē)廂擠壓死亡。間接原因：手動(dòng)情況下，違反規(guī)定同時(shí)操作移動(dòng)遷車(chē)臺(tái)和推車(chē)機(jī)，又沒(méi)有瞭望監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致兩車(chē)碰撞出軌?！颈┞秵?wèn)題】現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行規(guī)程不嚴(yán)，違規(guī)操作，在推車(chē)機(jī)第一次發(fā)生碰撞后，仍然進(jìn)行第二次手動(dòng)操作，導(dǎo)致車(chē)廂碰撞出軌溜車(chē)。保護(hù)裝置不完善，手動(dòng)情況下，遷車(chē)臺(tái)和推車(chē)機(jī)之間沒(méi)有相互閉鎖，可自由移動(dòng)，埋下安全隱患。徐州金山橋熱電廠 煤倉(cāng)清倉(cāng)人身事故（2022 年）【事故經(jīng)過(guò)】2022 年 11 月 5 日，金山橋熱電有限公司對(duì) 5爐煤倉(cāng)進(jìn)行清倉(cāng)。8:10 左右，江蘇新建安裝飾有限公司隊(duì)長(zhǎng)李錫銀帶領(lǐng)民工李揚(yáng)、王躍順和李君付 5爐進(jìn)行清倉(cāng)。9:14 左右，王躍順系好安全帶，進(jìn)入 5＃爐煤倉(cāng)進(jìn)行清理。此時(shí)，李錫銀和李君付在煤倉(cāng)層監(jiān)控。由于使用抓鉤清煤不方便，李錫銀用繩將短鋼釬送入煤倉(cāng)。此時(shí)，王躍順將安全帶與安全繩連接解開(kāi)，然后站到 53 落煤管分割間東側(cè)用鋼釬捅煤。李錫銀和李揚(yáng)督促王躍順將安全帶系好，但王躍順認(rèn)為系安全帶不方便干活，而且不是第一次干，不會(huì)有問(wèn)題，沒(méi)有聽(tīng)從要求。9:22 左右，在多次督促系好安全帶的要求下，王躍順將鋼釬放到西墻，拿起放在東墻的抓鉤向 53 落煤管內(nèi)走了一步，準(zhǔn)備拿安全繩系安全帶。此時(shí)，53 落煤管處積煤突然坍塌，王躍順被煤卷入落煤口井筒中，被煤覆蓋。李錫銀立即命李君付進(jìn)煤倉(cāng)和李揚(yáng)一起救人，同時(shí)匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。鍋爐運(yùn)行人員立即停運(yùn) 553 給煤機(jī)。9:24 左右，公司領(lǐng)導(dǎo)組織所有在廠人員進(jìn)行救援：一批人員在煤倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行施救，另一批人員在除氧層進(jìn)行施救，要求檢修人員在煤倉(cāng)開(kāi)口，將煤倉(cāng)的煤放到除氧層，同時(shí)為防止大量煤涌入除氧層，造成事故擴(kuò)大，組織大量人員清理積煤。10：20 左右，5－3 煤倉(cāng)放空后救出清倉(cāng)人員王躍順，并用已到現(xiàn)場(chǎng)的 120 救護(hù)車(chē)送往徐州仁慈醫(yī)院急救。經(jīng)近一個(gè)多小時(shí)的搶救，醫(yī)院宣布王躍順?biāo)劳觥！臼鹿试颉壳鍌}(cāng)工王躍順自我安全防護(hù)意識(shí)差，工作期間擅自解開(kāi)安全繩，對(duì)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)因素不清楚，隨意走動(dòng)，是造成事故的直接原因。監(jiān)護(hù)人監(jiān)督失職，沒(méi)有盡到監(jiān)21 / 131護(hù)義務(wù)，糾正違章方式錯(cuò)誤，是造成事故的間接原因。金山橋公司管理不當(dāng)，安排清倉(cāng)工作未按照《電力安全工作規(guī)程》做好相關(guān)組織措施、技術(shù)措施，是造成事故的間接原因。【暴露問(wèn)題】暴露作業(yè)人員安全意識(shí)不高，防范能力不足，公司反違章做得不細(xì)。相關(guān)作業(yè)組織措施和技術(shù)措施不完善，做好危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作不力。阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電廠“”人身事故（2022 年）【事故經(jīng)過(guò)】2022 年 12 月 5 日下午，阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電有限公司煤泥轉(zhuǎn)運(yùn)承包單位鹽城市恒祥水陸運(yùn)輸有限公司員工田申、田作和，在曬煤場(chǎng)用裝載機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)煤泥，14 時(shí) 50 分田作和駕駛的裝載機(jī)熄火，因電瓶缺電打不著火，田申就把另一輛裝載機(jī)開(kāi)來(lái)，用上面的電瓶來(lái)搭接打火， 田作和操作的裝載機(jī)熄火后操作手柄仍掛在檔位上，田作和站在裝載機(jī)上協(xié)助田申給他的裝載機(jī)搭接打火，打火后熄火的裝載機(jī)突然開(kāi)動(dòng)起來(lái)，田作和摔下鏟車(chē)，被開(kāi)動(dòng)的裝載機(jī)輪子壓傷；田申立即呼救，附近員工聽(tīng)到呼救，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)并將情況報(bào)告公司領(lǐng)導(dǎo)，公司所有領(lǐng)導(dǎo)立即來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，并撥打 120急救電話。120 急救車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！臼鹿试颉?主要原因是田作和安全意識(shí)淡薄，駕駛的裝載機(jī)熄火后，沒(méi)有直接處理熄火原因，而是違章操作，掛著檔位、站在危險(xiǎn)位置用另一輛裝載機(jī)的電瓶來(lái)給自已駕駛的裝載機(jī)打火。 田申把電瓶有電的裝載機(jī)開(kāi)來(lái)給田作和裝載機(jī)打火前，沒(méi)有對(duì)田作和裝載機(jī)檔位情況進(jìn)行檢查，沒(méi)有對(duì)田作和站在危險(xiǎn)位置進(jìn)行提醒和制止，是造成田作和死亡的間接原因?！颈┞秵?wèn)題】事件暴露出煤炭轉(zhuǎn)運(yùn)承包人鹽城市恒祥水陸運(yùn)輸有限公司田作宏對(duì)裝載機(jī)維護(hù)工作不夠，造成裝載機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中熄火；對(duì)所派員工田作和、田申管理和培訓(xùn)工作不到位，造成他們安全意識(shí)淡薄，違章操作，最終發(fā)生人身傷亡。 阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電有限公司對(duì)廠內(nèi)特種設(shè)備管理不到位，沒(méi)有督促承包單位做好特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作。 甘肅甘谷電廠高處墜落事故 （2022 年）【事故經(jīng)過(guò)】2022 年 6 月 4 日下午，甘谷發(fā)電廠煤場(chǎng)擋風(fēng)抑塵墻鋼結(jié)構(gòu)吊裝工作具備條件，22 / 131現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全技術(shù)交底后，開(kāi)始吊裝，6 月 6 日上午 10 時(shí)吊裝完畢。6 月 7 日，電廠為施工隊(duì)伍辦理了熱力機(jī)械第二種工作票，工作內(nèi)容為“鋼結(jié)構(gòu)安裝” ，工作負(fù)責(zé)人為設(shè)備管理部土建專工，工作班成員為山西臨汾天邦鋼結(jié)構(gòu)有限公司施工人員10 人，計(jì)劃工作時(shí)間為 2022 年 6 月 7 日 8 時(shí) 00 分至 2022 年 7 月 7 日 18 時(shí) 00 分。6 月 7 日 17 時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)工作人員開(kāi)始組裝自制吊籃，組裝完成后，張某、王某某即開(kāi)始上去工作。19 時(shí) 40 分左右，懸吊吊籃的南側(cè)鋼絲繩拉斷、北側(cè)鋼絲繩也隨即拉斷，吊籃從約 16 米高空墜落到地面。現(xiàn)場(chǎng)人員立即將傷員送往磐安鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行搶救。20 時(shí) 40 分，由磐安鎮(zhèn)醫(yī)院送往天水市搶救。22 時(shí) 10 分，2 人經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡?！颈┞秵?wèn)題】 1. 人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行不嚴(yán)。死者王某某沒(méi)有參加安規(guī)考試，即領(lǐng)取了出入證，并成為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)班成員。2. 對(duì)施工人員資質(zhì)審查流于形式。現(xiàn)場(chǎng)工作客觀需要起重工、電工、電焊工、高空作業(yè)專業(yè)人員，而審查備案的只有電焊工。3. 對(duì)工作票、外委工程現(xiàn)場(chǎng)管理制度執(zhí)行混亂。按照規(guī)定乙方設(shè)工作負(fù)責(zé)人，甲方增設(shè)監(jiān)護(hù)人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的兩張工作票上，乙方本應(yīng)為工作負(fù)責(zé)人的成為了工作票簽發(fā)人，而甲方的第二工作負(fù)責(zé)人卻成為了工作負(fù)責(zé)人。 4. 存在“以包代管”現(xiàn)象。在乙方提供的施工安全技術(shù)措施中，有“安裝作業(yè)吊籃”的內(nèi)容，而電廠沒(méi)有提出有針對(duì)性的要求，對(duì)乙方施工技術(shù)方案的改變沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。5. 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不力。在施工人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)期間，電廠工作負(fù)責(zé)人只是上午、下午各檢查一次現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。國(guó)電金堂公司原煤斗原煤掩埋造成人身死亡（2022 年）【事故經(jīng)過(guò)】4 月 9 日 5 時(shí) 40 分，集控巡檢人員發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗底部檢查孔處有一塊防磨板，當(dāng)班值長(zhǎng)熊 XX 通知鍋爐檢修消缺，并于 6 時(shí) 02 分通知燃運(yùn)班長(zhǎng)杜 X62 爐 D原煤斗不上煤。12 時(shí) 00 分該煤斗內(nèi)存煤燒完，集控運(yùn)行停運(yùn)62 爐 D 磨煤機(jī)。4 月 9 日 12 時(shí) 08 分，鍋爐檢修部轉(zhuǎn)機(jī)班工程師楊 XX 使用班長(zhǎng)徐 X 的名字和MIS 系統(tǒng)操作密碼簽發(fā)出 GRLJX2022040071 號(hào)工作票，工作負(fù)責(zé)人為楊 XX(男,34歲，鍋爐檢修部轉(zhuǎn)機(jī)班工程師),工作班成員史 XX(男,38 歲，鍋爐檢修部轉(zhuǎn)機(jī)班專責(zé)工)。集控運(yùn)行做工作票所列安全措施:停止62 爐給煤機(jī)運(yùn)行斷電并掛禁止操作牌。關(guān)閉62 爐給煤機(jī)密封風(fēng)門(mén)并掛禁止操作牌。14 時(shí) 17 分許可開(kāi)始檢修工作。檢修工作開(kāi)工后，檢修人員在 D 給煤機(jī)上方原煤斗與給煤機(jī)入口閘板門(mén)間的連接縮管上割23 / 131開(kāi)一檢修孔，18 時(shí) 20 分從檢修孔中取出全部防磨板，同時(shí)發(fā)現(xiàn)原煤斗內(nèi)的疏松機(jī)支架垮塌。鍋爐檢修部高級(jí)工程師劉 X（男，25 歲）安排進(jìn)入 D 原煤斗內(nèi)對(duì)疏松機(jī)支架進(jìn)行處理。18 時(shí) 30 分左右工作負(fù)責(zé)人楊 XX 通過(guò)先前割好的檢修孔，在原煤斗底部 1 米處搭建一塊木質(zhì)跳板，并站在跳板上對(duì)煤斗疏松機(jī)進(jìn)行處理，劉 X 在原煤倉(cāng)外監(jiān)護(hù)。18 時(shí) 52 分劉 X 離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)到生產(chǎn)大樓參加每晚 19 時(shí)的值班例會(huì)，隨后配合檢修工作的焊工李 XX（女，45 歲，鍋爐檢修部焊工專責(zé)）進(jìn)入原煤斗，史 XX 在煤斗外監(jiān)護(hù)。 18 時(shí) 55 分左右，燃運(yùn)一班巡檢員李 XX（男，47 歲，燃運(yùn)9 皮帶巡檢員）檢查發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗已空，在未征詢?nèi)歼\(yùn)程控員同意的情況下將該煤斗 10A 犁煤器控制方式切為“就地” ，按下“落犁”按鈕，向該煤斗上煤，看見(jiàn)下煤正常后又將犁煤器控制方式切為“程控” ，該犁煤器自動(dòng)抬起（上個(gè)班燃運(yùn)程控員在得到值長(zhǎng)通知后已將該設(shè)備狀態(tài)設(shè)置為檢修） 。整個(gè)上煤時(shí)間約為兩分鐘，原煤將在原煤斗下部作業(yè)的楊 XX、李 XX 掩埋。同時(shí)原煤斗外的史 XX 聽(tīng)到煤斗內(nèi)有落煤聲音，看見(jiàn)原煤已從檢修孔中落出，并發(fā)現(xiàn)原煤斗內(nèi)兩人均被壓在跳板上，跳板上方積煤，迅速和現(xiàn)場(chǎng)兩名工作人員展開(kāi)施救，施救無(wú)效，立即到集控室匯報(bào)值長(zhǎng)：“停止上煤，趕快救人” ，同時(shí)匯報(bào)鍋爐檢修部領(lǐng)導(dǎo)。值長(zhǎng)接到報(bào)告立即命令燃運(yùn)停運(yùn)皮帶，組織人員搶救，并匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)，同時(shí)撥打 11120 求救電話?！緭尵冗^(guò)程】事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即通知 119 消防人員和 120 醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場(chǎng)，并匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)。公司領(lǐng)導(dǎo)和值班領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織施救，并及時(shí)向四川發(fā)電有限公司、成都電監(jiān)辦、金堂縣安監(jiān)局匯報(bào)。公司領(lǐng)導(dǎo)組織近百人采取多項(xiàng)措施施救：用乙炔切割原煤斗，因原煤斗為不銹鋼制作且較厚，切割速度太慢；同時(shí)將原煤斗與給煤機(jī)入口閘板門(mén)間的連接縮管處法蘭螺母割開(kāi)，切割連接縮管，用鋼釬捅煤，采用千斤頂將所搭跳板頂斜，19 時(shí) 50 分將李 XX 救出，經(jīng) 120 醫(yī)務(wù)人員 40分鐘搶救后宣告李 XX 已無(wú)生命體征。20 時(shí) 40 分楊 XX 被救出，生命體征微弱，現(xiàn)場(chǎng)搶救后送金堂縣二醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行搶救，搶救無(wú)效死亡?！臼鹿史治觥渴鹿拾l(fā)生后，四川發(fā)電有限公司、成都電監(jiān)辦、市、縣級(jí)安監(jiān)局、國(guó)電集團(tuán)公司先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，開(kāi)展事故調(diào)查工作。公司成立了“”人身死亡事故調(diào)查組，通過(guò)調(diào)查取證，查閱運(yùn)行記錄、工作票，詢問(wèn)檢修、運(yùn)行人員、有關(guān)見(jiàn)證人，多次召開(kāi)事故分析會(huì)，確認(rèn)事故原因如下：1. 燃運(yùn)運(yùn)行人員未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，未開(kāi)班前會(huì)，運(yùn)行各崗位間溝通不足且對(duì)設(shè)備狀態(tài)了解不清，巡檢員擅自操作10A 犁煤器是此次事故的直接原因。由于高速公路堵車(chē)，當(dāng)班運(yùn)行人員 18 時(shí)左右才趕到電廠（正常到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為24 / 13116 時(shí) 30 分，17 時(shí)正式接班） ，因此燃運(yùn)一班匆忙接班后，設(shè)備狀況只有運(yùn)行副班長(zhǎng)田 XX（男，47 歲，燃運(yùn)一值運(yùn)行副班長(zhǎng)，主持工作。當(dāng)日班長(zhǎng)因公外出）知道，對(duì)值長(zhǎng)交待的62 爐 D 磨不能進(jìn)煤工作只傳達(dá)到了程控員許 XX（女，41 歲，燃運(yùn)一班程控值班員） ，未傳達(dá)給9 皮帶巡檢員；而白班9 皮帶巡檢員魏 X（女，30 歲，燃運(yùn)四班巡檢員）交班時(shí)未給接班巡檢員李 XX 作交待。程控員許 XX 在安排上煤時(shí)也未向李 XX 交待62 爐 D 原煤斗不能進(jìn)煤。按照當(dāng)日配煤要求，向62 爐 A、C 原煤斗進(jìn)煤過(guò)程中，李 XX 發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗空倉(cāng)，在未與許 XX 進(jìn)行聯(lián)系的情況下，擅自將該煤種補(bǔ)進(jìn)62 爐 D 原煤斗，造成原煤斗內(nèi)檢修人員被掩埋。2. 工作票工作內(nèi)容不清，安全措施不全是此次事故的主要原因。工作票所列工作內(nèi)容為62 爐 D 給煤機(jī)檢修，而最后一次檢修工作實(shí)際是在原煤斗內(nèi)進(jìn)行，已超出工作票所列工作內(nèi)容，應(yīng)該擴(kuò)大安全措施范圍。工作負(fù)責(zé)人楊XX 及易 X（男，33 歲，鍋爐檢修部主任）和劉 X 只是口頭告知運(yùn)行值長(zhǎng)62 爐 D 原煤斗不能上煤，而沒(méi)有進(jìn)一步要求完善相關(guān)安全措施（如對(duì) D 原煤斗犁煤器停電） ，給燃運(yùn)巡檢員擅自操作提供了條件，致使事故發(fā)生。3. 檢修工作負(fù)責(zé)人楊 XX 安全意識(shí)淡薄，在擴(kuò)大檢修范圍后，未檢查原有安全措施能否保證工作安全，未認(rèn)真履行工作監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)工作不到位是此次事故的重要原因。4. 鍋爐檢修部高級(jí)工程師劉 X 在安排工作時(shí)，未認(rèn)真交待安全注意事項(xiàng)，檢修組成員史 XX 和李 XX 在不清楚工作票的工作內(nèi)容和安全注意事項(xiàng)的情況下，也未主動(dòng)向工作負(fù)責(zé)人楊 XX 詢問(wèn)工作內(nèi)容和提出安全措施，是造成此次事故的另一重要原因。5. 值長(zhǎng)接到集控巡檢人員匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)檢修開(kāi)孔作業(yè)，未進(jìn)一步詢問(wèn)工作負(fù)責(zé)人工作內(nèi)容有無(wú)變化，未再次核對(duì)安全措施是否完善是此次事故的原因之一。 【暴露問(wèn)題】1. 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力。各級(jí)人員沒(méi)有認(rèn)真履行安全職責(zé)，對(duì)作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)未進(jìn)行有效的分析和控制，安全管理和安全監(jiān)督不到位。部分燃運(yùn)運(yùn)行人員對(duì)崗位責(zé)任制不清楚，程控員和巡檢員工作職責(zé)劃分不清楚。2. 不嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。工作票簽發(fā)人密碼管理不嚴(yán)；工作負(fù)責(zé)人未向工作組成員交待清楚工作票內(nèi)容、安全措施、危險(xiǎn)點(diǎn)分析及注意事項(xiàng)；擴(kuò)大工作內(nèi)容，未完善安全措施；工作負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。3. 未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。主持燃運(yùn)運(yùn)行工作的副班長(zhǎng)未采取有效方式向本班各崗位值班員說(shuō)明當(dāng)班設(shè)備運(yùn)行情況和注意事項(xiàng)，巡檢人員交班時(shí)設(shè)備狀態(tài)交接不清楚。4. 安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。鍋爐檢修部安排工作任務(wù)時(shí)忽視安全工作，部門(mén)25 / 131領(lǐng)導(dǎo)、高級(jí)工程師關(guān)注工作的技術(shù)方案，忽視