【正文】 1 月 3 日 22 時 14 分，山東菏澤發(fā)電廠燃料運行班進行卸車作業(yè)，當翻至第十七節(jié)車皮時，正鉤值班員發(fā)現(xiàn)推車機返回不到位，遷車臺不遷車，操作室值班員采用“手動”方式操作推車機返回，遷車臺仍不動作，隨即切至“手動”方式遷車，當遷車臺向空車線移動過程中，遷車臺上的車廂與推車機發(fā)生碰撞，正鉤值班員發(fā)現(xiàn)后立即按下急停按鈕，停止作業(yè)，檢查處理。22 時 17 分，燃料運行副班長常某電話通知操作室值班員將推車機再次切 “手20 / 131動”并返回原位，在推車機向南返回過程中，碰撞遷車臺上的車廂向南移動，車輪遇遷車臺南端止擋器后，隨即向北返彈、車廂溜車沖出軌道。這時常某站在車廂北端，見此情況迅速躲避，但緊接著又跑回去試圖阻止車廂移動，被車廂端部側面加強梁擠壓到身后翻車機墻柱上，頭部受傷，搶救無效死亡。【事故原因】直接原因：車廂沖出軌道后，沒有避讓，試圖用身體阻止，導致被車廂擠壓死亡。間接原因：手動情況下，違反規(guī)定同時操作移動遷車臺和推車機，又沒有瞭望監(jiān)護，導致兩車碰撞出軌?！颈┞秵栴}】現(xiàn)場執(zhí)行規(guī)程不嚴，違規(guī)操作，在推車機第一次發(fā)生碰撞后，仍然進行第二次手動操作，導致車廂碰撞出軌溜車。保護裝置不完善，手動情況下，遷車臺和推車機之間沒有相互閉鎖，可自由移動，埋下安全隱患。徐州金山橋熱電廠 煤倉清倉人身事故（2022 年）【事故經過】2022 年 11 月 5 日，金山橋熱電有限公司對 5爐煤倉進行清倉。8:10 左右，江蘇新建安裝飾有限公司隊長李錫銀帶領民工李揚、王躍順和李君付 5爐進行清倉。9:14 左右，王躍順系好安全帶，進入 5＃爐煤倉進行清理。此時，李錫銀和李君付在煤倉層監(jiān)控。由于使用抓鉤清煤不方便，李錫銀用繩將短鋼釬送入煤倉。此時，王躍順將安全帶與安全繩連接解開，然后站到 53 落煤管分割間東側用鋼釬捅煤。李錫銀和李揚督促王躍順將安全帶系好，但王躍順認為系安全帶不方便干活，而且不是第一次干，不會有問題，沒有聽從要求。9:22 左右，在多次督促系好安全帶的要求下，王躍順將鋼釬放到西墻，拿起放在東墻的抓鉤向 53 落煤管內走了一步，準備拿安全繩系安全帶。此時，53 落煤管處積煤突然坍塌，王躍順被煤卷入落煤口井筒中，被煤覆蓋。李錫銀立即命李君付進煤倉和李揚一起救人，同時匯報相關領導。鍋爐運行人員立即停運 553 給煤機。9:24 左右，公司領導組織所有在廠人員進行救援：一批人員在煤倉內進行施救，另一批人員在除氧層進行施救，要求檢修人員在煤倉開口，將煤倉的煤放到除氧層，同時為防止大量煤涌入除氧層，造成事故擴大，組織大量人員清理積煤。10：20 左右，5－3 煤倉放空后救出清倉人員王躍順，并用已到現(xiàn)場的 120 救護車送往徐州仁慈醫(yī)院急救。經近一個多小時的搶救，醫(yī)院宣布王躍順死亡?！臼鹿试颉壳鍌}工王躍順自我安全防護意識差，工作期間擅自解開安全繩，對作業(yè)環(huán)境危險因素不清楚，隨意走動，是造成事故的直接原因。監(jiān)護人監(jiān)督失職，沒有盡到監(jiān)21 / 131護義務，糾正違章方式錯誤，是造成事故的間接原因。金山橋公司管理不當，安排清倉工作未按照《電力安全工作規(guī)程》做好相關組織措施、技術措施，是造成事故的間接原因?！颈┞秵栴}】暴露作業(yè)人員安全意識不高，防范能力不足，公司反違章做得不細。相關作業(yè)組織措施和技術措施不完善，做好危險點分析和預控工作不力。阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電廠“”人身事故（2022 年）【事故經過】2022 年 12 月 5 日下午，阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電有限公司煤泥轉運承包單位鹽城市恒祥水陸運輸有限公司員工田申、田作和，在曬煤場用裝載機轉運煤泥，14 時 50 分田作和駕駛的裝載機熄火，因電瓶缺電打不著火，田申就把另一輛裝載機開來，用上面的電瓶來搭接打火， 田作和操作的裝載機熄火后操作手柄仍掛在檔位上，田作和站在裝載機上協(xié)助田申給他的裝載機搭接打火，打火后熄火的裝載機突然開動起來，田作和摔下鏟車，被開動的裝載機輪子壓傷；田申立即呼救，附近員工聽到呼救，立即趕到現(xiàn)場并將情況報告公司領導，公司所有領導立即來到現(xiàn)場，并撥打 120急救電話。120 急救車到現(xiàn)場進行急救，傷者經搶救無效死亡?！臼鹿试颉?主要原因是田作和安全意識淡薄，駕駛的裝載機熄火后，沒有直接處理熄火原因，而是違章操作，掛著檔位、站在危險位置用另一輛裝載機的電瓶來給自已駕駛的裝載機打火。 田申把電瓶有電的裝載機開來給田作和裝載機打火前，沒有對田作和裝載機檔位情況進行檢查，沒有對田作和站在危險位置進行提醒和制止，是造成田作和死亡的間接原因?！颈┞秵栴}】事件暴露出煤炭轉運承包人鹽城市恒祥水陸運輸有限公司田作宏對裝載機維護工作不夠，造成裝載機在運行過程中熄火；對所派員工田作和、田申管理和培訓工作不到位，造成他們安全意識淡薄，違章操作，最終發(fā)生人身傷亡。 阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電有限公司對廠內特種設備管理不到位，沒有督促承包單位做好特種設備維護保養(yǎng)工作。 甘肅甘谷電廠高處墜落事故 （2022 年）【事故經過】2022 年 6 月 4 日下午，甘谷發(fā)電廠煤場擋風抑塵墻鋼結構吊裝工作具備條件，22 / 131現(xiàn)場進行了安全技術交底后，開始吊裝，6 月 6 日上午 10 時吊裝完畢。6 月 7 日，電廠為施工隊伍辦理了熱力機械第二種工作票，工作內容為“鋼結構安裝” ，工作負責人為設備管理部土建專工，工作班成員為山西臨汾天邦鋼結構有限公司施工人員10 人，計劃工作時間為 2022 年 6 月 7 日 8 時 00 分至 2022 年 7 月 7 日 18 時 00 分。6 月 7 日 17 時左右，現(xiàn)場工作人員開始組裝自制吊籃，組裝完成后，張某、王某某即開始上去工作。19 時 40 分左右，懸吊吊籃的南側鋼絲繩拉斷、北側鋼絲繩也隨即拉斷，吊籃從約 16 米高空墜落到地面。現(xiàn)場人員立即將傷員送往磐安鎮(zhèn)醫(yī)院進行搶救。20 時 40 分，由磐安鎮(zhèn)醫(yī)院送往天水市搶救。22 時 10 分，2 人經搶救無效相繼死亡?！颈┞秵栴}】 1. 人員準入制度執(zhí)行不嚴。死者王某某沒有參加安規(guī)考試，即領取了出入證，并成為現(xiàn)場作業(yè)班成員。2. 對施工人員資質審查流于形式?，F(xiàn)場工作客觀需要起重工、電工、電焊工、高空作業(yè)專業(yè)人員，而審查備案的只有電焊工。3. 對工作票、外委工程現(xiàn)場管理制度執(zhí)行混亂。按照規(guī)定乙方設工作負責人，甲方增設監(jiān)護人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的兩張工作票上，乙方本應為工作負責人的成為了工作票簽發(fā)人，而甲方的第二工作負責人卻成為了工作負責人。 4. 存在“以包代管”現(xiàn)象。在乙方提供的施工安全技術措施中，有“安裝作業(yè)吊籃”的內容，而電廠沒有提出有針對性的要求，對乙方施工技術方案的改變沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。5. 現(xiàn)場監(jiān)督管理不力。在施工人員現(xiàn)場作業(yè)期間，電廠工作負責人只是上午、下午各檢查一次現(xiàn)場，沒有及時發(fā)現(xiàn)問題。國電金堂公司原煤斗原煤掩埋造成人身死亡（2022 年）【事故經過】4 月 9 日 5 時 40 分，集控巡檢人員發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗底部檢查孔處有一塊防磨板，當班值長熊 XX 通知鍋爐檢修消缺，并于 6 時 02 分通知燃運班長杜 X62 爐 D原煤斗不上煤。12 時 00 分該煤斗內存煤燒完，集控運行停運62 爐 D 磨煤機。4 月 9 日 12 時 08 分，鍋爐檢修部轉機班工程師楊 XX 使用班長徐 X 的名字和MIS 系統(tǒng)操作密碼簽發(fā)出 GRLJX2022040071 號工作票，工作負責人為楊 XX(男,34歲，鍋爐檢修部轉機班工程師),工作班成員史 XX(男,38 歲，鍋爐檢修部轉機班專責工)。集控運行做工作票所列安全措施:停止62 爐給煤機運行斷電并掛禁止操作牌。關閉62 爐給煤機密封風門并掛禁止操作牌。14 時 17 分許可開始檢修工作。檢修工作開工后，檢修人員在 D 給煤機上方原煤斗與給煤機入口閘板門間的連接縮管上割23 / 131開一檢修孔，18 時 20 分從檢修孔中取出全部防磨板，同時發(fā)現(xiàn)原煤斗內的疏松機支架垮塌。鍋爐檢修部高級工程師劉 X（男，25 歲）安排進入 D 原煤斗內對疏松機支架進行處理。18 時 30 分左右工作負責人楊 XX 通過先前割好的檢修孔，在原煤斗底部 1 米處搭建一塊木質跳板，并站在跳板上對煤斗疏松機進行處理，劉 X 在原煤倉外監(jiān)護。18 時 52 分劉 X 離開現(xiàn)場到生產大樓參加每晚 19 時的值班例會，隨后配合檢修工作的焊工李 XX（女，45 歲，鍋爐檢修部焊工專責）進入原煤斗，史 XX 在煤斗外監(jiān)護。 18 時 55 分左右，燃運一班巡檢員李 XX（男，47 歲，燃運9 皮帶巡檢員）檢查發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗已空，在未征詢燃運程控員同意的情況下將該煤斗 10A 犁煤器控制方式切為“就地” ，按下“落犁”按鈕，向該煤斗上煤，看見下煤正常后又將犁煤器控制方式切為“程控” ，該犁煤器自動抬起（上個班燃運程控員在得到值長通知后已將該設備狀態(tài)設置為檢修） 。整個上煤時間約為兩分鐘，原煤將在原煤斗下部作業(yè)的楊 XX、李 XX 掩埋。同時原煤斗外的史 XX 聽到煤斗內有落煤聲音，看見原煤已從檢修孔中落出，并發(fā)現(xiàn)原煤斗內兩人均被壓在跳板上，跳板上方積煤，迅速和現(xiàn)場兩名工作人員展開施救，施救無效，立即到集控室匯報值長：“停止上煤，趕快救人” ，同時匯報鍋爐檢修部領導。值長接到報告立即命令燃運停運皮帶，組織人員搶救，并匯報公司領導及相關部門，同時撥打 11120 求救電話?！緭尵冗^程】事故發(fā)生后，值長立即通知 119 消防人員和 120 醫(yī)務人員到現(xiàn)場，并匯報公司領導。公司領導和值班領導接到報告后立即趕赴事故現(xiàn)場組織施救，并及時向四川發(fā)電有限公司、成都電監(jiān)辦、金堂縣安監(jiān)局匯報。公司領導組織近百人采取多項措施施救：用乙炔切割原煤斗，因原煤斗為不銹鋼制作且較厚，切割速度太慢；同時將原煤斗與給煤機入口閘板門間的連接縮管處法蘭螺母割開，切割連接縮管，用鋼釬捅煤，采用千斤頂將所搭跳板頂斜，19 時 50 分將李 XX 救出，經 120 醫(yī)務人員 40分鐘搶救后宣告李 XX 已無生命體征。20 時 40 分楊 XX 被救出，生命體征微弱，現(xiàn)場搶救后送金堂縣二醫(yī)院繼續(xù)進行搶救，搶救無效死亡?！臼鹿史治觥渴鹿拾l(fā)生后，四川發(fā)電有限公司、成都電監(jiān)辦、市、縣級安監(jiān)局、國電集團公司先后到達事故現(xiàn)場，了解事故情況，開展事故調查工作。公司成立了“”人身死亡事故調查組，通過調查取證，查閱運行記錄、工作票，詢問檢修、運行人員、有關見證人，多次召開事故分析會，確認事故原因如下：1. 燃運運行人員未認真執(zhí)行交接班制度，未開班前會，運行各崗位間溝通不足且對設備狀態(tài)了解不清，巡檢員擅自操作10A 犁煤器是此次事故的直接原因。由于高速公路堵車，當班運行人員 18 時左右才趕到電廠（正常到現(xiàn)場時間為24 / 13116 時 30 分，17 時正式接班） ，因此燃運一班匆忙接班后，設備狀況只有運行副班長田 XX（男，47 歲，燃運一值運行副班長，主持工作。當日班長因公外出）知道，對值長交待的62 爐 D 磨不能進煤工作只傳達到了程控員許 XX（女，41 歲，燃運一班程控值班員） ，未傳達給9 皮帶巡檢員；而白班9 皮帶巡檢員魏 X（女，30 歲，燃運四班巡檢員）交班時未給接班巡檢員李 XX 作交待。程控員許 XX 在安排上煤時也未向李 XX 交待62 爐 D 原煤斗不能進煤。按照當日配煤要求，向62 爐 A、C 原煤斗進煤過程中，李 XX 發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗空倉，在未與許 XX 進行聯(lián)系的情況下，擅自將該煤種補進62 爐 D 原煤斗，造成原煤斗內檢修人員被掩埋。2. 工作票工作內容不清，安全措施不全是此次事故的主要原因。工作票所列工作內容為62 爐 D 給煤機檢修，而最后一次檢修工作實際是在原煤斗內進行，已超出工作票所列工作內容，應該擴大安全措施范圍。工作負責人楊XX 及易 X（男，33 歲，鍋爐檢修部主任）和劉 X 只是口頭告知運行值長62 爐 D 原煤斗不能上煤，而沒有進一步要求完善相關安全措施（如對 D 原煤斗犁煤器停電） ，給燃運巡檢員擅自操作提供了條件，致使事故發(fā)生。3. 檢修工作負責人楊 XX 安全意識淡薄，在擴大檢修范圍后，未檢查原有安全措施能否保證工作安全，未認真履行工作監(jiān)護職責，監(jiān)護工作不到位是此次事故的重要原因。4. 鍋爐檢修部高級工程師劉 X 在安排工作時，未認真交待安全注意事項，檢修組成員史 XX 和李 XX 在不清楚工作票的工作內容和安全注意事項的情況下，也未主動向工作負責人楊 XX 詢問工作內容和提出安全措施，是造成此次事故的另一重要原因。5. 值長接到集控巡檢人員匯報，發(fā)現(xiàn)檢修開孔作業(yè)，未進一步詢問工作負責人工作內容有無變化，未再次核對安全措施是否完善是此次事故的原因之一。 【暴露問題】1. 安全生產責任制落實不力。各級人員沒有認真履行安全職責，對作業(yè)的危險點未進行有效的分析和控制，安全管理和安全監(jiān)督不到位。部分燃運運行人員對崗位責任制不清楚，程控員和巡檢員工作職責劃分不清楚。2. 不嚴格執(zhí)行工作票制度。工作票簽發(fā)人密碼管理不嚴；工作負責人未向工作組成員交待清楚工作票內容、安全措施、危險點分析及注意事項；擴大工作內容，未完善安全措施；工作負責人未認真履行監(jiān)護職責。3. 未認真執(zhí)行交接班制度。主持燃運運行工作的副班長未采取有效方式向本班各崗位值班員說明當班設備運行情況和注意事項，巡檢人員交班時設備狀態(tài)交接不清楚。4. 安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。鍋爐檢修部安排工作任務時忽視安全工作，部門25 / 131領導、高級工程師關注工作的技術方案，忽視