【正文】 4. 安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。3. 未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。2. 不嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。各級(jí)人員沒有認(rèn)真履行安全職責(zé)，對(duì)作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)未進(jìn)行有效的分析和控制，安全管理和安全監(jiān)督不到位。5. 值長(zhǎng)接到集控巡檢人員匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)檢修開孔作業(yè)，未進(jìn)一步詢問工作負(fù)責(zé)人工作內(nèi)容有無變化，未再次核對(duì)安全措施是否完善是此次事故的原因之一。3. 檢修工作負(fù)責(zé)人楊 XX 安全意識(shí)淡薄，在擴(kuò)大檢修范圍后，未檢查原有安全措施能否保證工作安全，未認(rèn)真履行工作監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)工作不到位是此次事故的重要原因。工作票所列工作內(nèi)容為62 爐 D 給煤機(jī)檢修，而最后一次檢修工作實(shí)際是在原煤斗內(nèi)進(jìn)行，已超出工作票所列工作內(nèi)容，應(yīng)該擴(kuò)大安全措施范圍。按照當(dāng)日配煤要求，向62 爐 A、C 原煤斗進(jìn)煤過程中，李 XX 發(fā)現(xiàn)62 爐 D 原煤斗空倉(cāng)，在未與許 XX 進(jìn)行聯(lián)系的情況下，擅自將該煤種補(bǔ)進(jìn)62 爐 D 原煤斗，造成原煤斗內(nèi)檢修人員被掩埋。當(dāng)日班長(zhǎng)因公外出）知道，對(duì)值長(zhǎng)交待的62 爐 D 磨不能進(jìn)煤工作只傳達(dá)到了程控員許 XX（女，41 歲，燃運(yùn)一班程控值班員） ，未傳達(dá)給9 皮帶巡檢員；而白班9 皮帶巡檢員魏 X（女，30 歲，燃運(yùn)四班巡檢員）交班時(shí)未給接班巡檢員李 XX 作交待。公司成立了“”人身死亡事故調(diào)查組，通過調(diào)查取證，查閱運(yùn)行記錄、工作票，詢問檢修、運(yùn)行人員、有關(guān)見證人，多次召開事故分析會(huì)，確認(rèn)事故原因如下：1. 燃運(yùn)運(yùn)行人員未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，未開班前會(huì)，運(yùn)行各崗位間溝通不足且對(duì)設(shè)備狀態(tài)了解不清，巡檢員擅自操作10A 犁煤器是此次事故的直接原因。20 時(shí) 40 分楊 XX 被救出，生命體征微弱，現(xiàn)場(chǎng)搶救后送金堂縣二醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行搶救，搶救無效死亡。公司領(lǐng)導(dǎo)和值班領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織施救，并及時(shí)向四川發(fā)電有限公司、成都電監(jiān)辦、金堂縣安監(jiān)局匯報(bào)。值長(zhǎng)接到報(bào)告立即命令燃運(yùn)停運(yùn)皮帶，組織人員搶救，并匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門，同時(shí)撥打 11120 求救電話。整個(gè)上煤時(shí)間約為兩分鐘，原煤將在原煤斗下部作業(yè)的楊 XX、李 XX 掩埋。18 時(shí) 52 分劉 X 離開現(xiàn)場(chǎng)到生產(chǎn)大樓參加每晚 19 時(shí)的值班例會(huì)，隨后配合檢修工作的焊工李 XX（女，45 歲，鍋爐檢修部焊工專責(zé)）進(jìn)入原煤斗，史 XX 在煤斗外監(jiān)護(hù)。鍋爐檢修部高級(jí)工程師劉 X（男，25 歲）安排進(jìn)入 D 原煤斗內(nèi)對(duì)疏松機(jī)支架進(jìn)行處理。14 時(shí) 17 分許可開始檢修工作。集控運(yùn)行做工作票所列安全措施:停止62 爐給煤機(jī)運(yùn)行斷電并掛禁止操作牌。12 時(shí) 00 分該煤斗內(nèi)存煤燒完，集控運(yùn)行停運(yùn)62 爐 D 磨煤機(jī)。在施工人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)期間，電廠工作負(fù)責(zé)人只是上午、下午各檢查一次現(xiàn)場(chǎng)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。在乙方提供的施工安全技術(shù)措施中，有“安裝作業(yè)吊籃”的內(nèi)容，而電廠沒有提出有針對(duì)性的要求，對(duì)乙方施工技術(shù)方案的改變沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。按照規(guī)定乙方設(shè)工作負(fù)責(zé)人，甲方增設(shè)監(jiān)護(hù)人，但 6 月 1 日、6 月 7 日的兩張工作票上，乙方本應(yīng)為工作負(fù)責(zé)人的成為了工作票簽發(fā)人，而甲方的第二工作負(fù)責(zé)人卻成為了工作負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)場(chǎng)工作客觀需要起重工、電工、電焊工、高空作業(yè)專業(yè)人員，而審查備案的只有電焊工。死者王某某沒有參加安規(guī)考試，即領(lǐng)取了出入證，并成為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)班成員。22 時(shí) 10 分，2 人經(jīng)搶救無效相繼死亡?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即將傷員送往磐安鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行搶救。6 月 7 日 17 時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)工作人員開始組裝自制吊籃，組裝完成后，張某、王某某即開始上去工作。 甘肅甘谷電廠高處墜落事故 （2022 年）【事故經(jīng)過】2022 年 6 月 4 日下午，甘谷發(fā)電廠煤場(chǎng)擋風(fēng)抑塵墻鋼結(jié)構(gòu)吊裝工作具備條件，22 / 131現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全技術(shù)交底后，開始吊裝，6 月 6 日上午 10 時(shí)吊裝完畢。【暴露問題】事件暴露出煤炭轉(zhuǎn)運(yùn)承包人鹽城市恒祥水陸運(yùn)輸有限公司田作宏對(duì)裝載機(jī)維護(hù)工作不夠，造成裝載機(jī)在運(yùn)行過程中熄火；對(duì)所派員工田作和、田申管理和培訓(xùn)工作不到位，造成他們安全意識(shí)淡薄，違章操作，最終發(fā)生人身傷亡?！臼鹿试颉?主要原因是田作和安全意識(shí)淡薄，駕駛的裝載機(jī)熄火后，沒有直接處理熄火原因，而是違章操作，掛著檔位、站在危險(xiǎn)位置用另一輛裝載機(jī)的電瓶來給自已駕駛的裝載機(jī)打火。阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電廠“”人身事故（2022 年）【事故經(jīng)過】2022 年 12 月 5 日下午，阜寧協(xié)鑫環(huán)保熱電有限公司煤泥轉(zhuǎn)運(yùn)承包單位鹽城市恒祥水陸運(yùn)輸有限公司員工田申、田作和，在曬煤場(chǎng)用裝載機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)煤泥，14 時(shí) 50 分田作和駕駛的裝載機(jī)熄火，因電瓶缺電打不著火，田申就把另一輛裝載機(jī)開來，用上面的電瓶來搭接打火， 田作和操作的裝載機(jī)熄火后操作手柄仍掛在檔位上，田作和站在裝載機(jī)上協(xié)助田申給他的裝載機(jī)搭接打火，打火后熄火的裝載機(jī)突然開動(dòng)起來，田作和摔下鏟車，被開動(dòng)的裝載機(jī)輪子壓傷；田申立即呼救，附近員工聽到呼救，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)并將情況報(bào)告公司領(lǐng)導(dǎo)，公司所有領(lǐng)導(dǎo)立即來到現(xiàn)場(chǎng)，并撥打 120急救電話?！颈┞秵栴}】暴露作業(yè)人員安全意識(shí)不高，防范能力不足，公司反違章做得不細(xì)。監(jiān)護(hù)人監(jiān)督失職，沒有盡到監(jiān)21 / 131護(hù)義務(wù)，糾正違章方式錯(cuò)誤，是造成事故的間接原因。經(jīng)近一個(gè)多小時(shí)的搶救，醫(yī)院宣布王躍順?biāo)劳觥?:24 左右，公司領(lǐng)導(dǎo)組織所有在廠人員進(jìn)行救援：一批人員在煤倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行施救，另一批人員在除氧層進(jìn)行施救，要求檢修人員在煤倉(cāng)開口，將煤倉(cāng)的煤放到除氧層，同時(shí)為防止大量煤涌入除氧層，造成事故擴(kuò)大，組織大量人員清理積煤。李錫銀立即命李君付進(jìn)煤倉(cāng)和李揚(yáng)一起救人，同時(shí)匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。9:22 左右，在多次督促系好安全帶的要求下，王躍順將鋼釬放到西墻，拿起放在東墻的抓鉤向 53 落煤管內(nèi)走了一步，準(zhǔn)備拿安全繩系安全帶。此時(shí)，王躍順將安全帶與安全繩連接解開，然后站到 53 落煤管分割間東側(cè)用鋼釬捅煤。此時(shí)，李錫銀和李君付在煤倉(cāng)層監(jiān)控。8:10 左右，江蘇新建安裝飾有限公司隊(duì)長(zhǎng)李錫銀帶領(lǐng)民工李揚(yáng)、王躍順和李君付 5爐進(jìn)行清倉(cāng)。保護(hù)裝置不完善，手動(dòng)情況下，遷車臺(tái)和推車機(jī)之間沒有相互閉鎖，可自由移動(dòng)，埋下安全隱患。間接原因：手動(dòng)情況下，違反規(guī)定同時(shí)操作移動(dòng)遷車臺(tái)和推車機(jī)，又沒有瞭望監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致兩車碰撞出軌。這時(shí)常某站在車廂北端，見此情況迅速躲避，但緊接著又跑回去試圖阻止車廂移動(dòng)，被車廂端部側(cè)面加強(qiáng)梁擠壓到身后翻車機(jī)墻柱上，頭部受傷，搶救無效死亡。國(guó)電山東荷澤電廠“”人身事故（2022 年）【事故經(jīng)過】2022 年 1 月 3 日 22 時(shí) 14 分，山東菏澤發(fā)電廠燃料運(yùn)行班進(jìn)行卸車作業(yè)，當(dāng)翻至第十七節(jié)車皮時(shí)，正鉤值班員發(fā)現(xiàn)推車機(jī)返回不到位，遷車臺(tái)不遷車，操作室值班員采用“手動(dòng)”方式操作推車機(jī)返回，遷車臺(tái)仍不動(dòng)作，隨即切至“手動(dòng)”方式遷車，當(dāng)遷車臺(tái)向空車線移動(dòng)過程中，遷車臺(tái)上的車廂與推車機(jī)發(fā)生碰撞，正鉤值班員發(fā)現(xiàn)后立即按下急停按鈕，停止作業(yè)，檢查處理。2．企業(yè)對(duì)員工安全教育培訓(xùn)、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不夠，員工沒有安全危險(xiǎn)意識(shí)，不懂得現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境，是典型的習(xí)慣性違章。：管理不到位，人員安全意識(shí)不強(qiáng)。鳳翔能源有限公司員工宮某（男，65 歲）發(fā)現(xiàn)1 斗輪機(jī)尾車料斗堵板皮子外翻,煤撒落到地面，不打招呼、不采取可靠的措施，擅自上停運(yùn)的皮帶上處理斗輪機(jī)尾車料斗堵板皮子外翻撒煤?jiǎn)栴}，10 時(shí) 33 分，燃運(yùn)程控啟動(dòng)皮帶，被皮帶卷入1 斗輪機(jī)尾車改向滾筒擠壓致死。對(duì)員工安全教育培訓(xùn)工作存在不足，尤其對(duì)安全技術(shù)管理人員的培訓(xùn)不力，導(dǎo)致部分員工安全意識(shí)淡薄、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力較差、自我安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，安全防范技能不強(qiáng)?！臼鹿试颉看舜问录闹饕蚴钱?dāng)事人設(shè)備部安全培訓(xùn)主管江 X 安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠，無視安全硬隔離欄桿和警告標(biāo)識(shí)，違章鉆入32 鍋爐119 / 131角 38 米層設(shè)有燃燒器吊裝孔的樓梯內(nèi)，在吊裝孔處發(fā)生高空墜落。約 10 時(shí)00 分安監(jiān)部主任馬 XX 回頭時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備部安全培訓(xùn)主管江 X 已鉆入鍋爐1 角處有明顯警告標(biāo)識(shí)的安全隔離欄桿內(nèi)，到達(dá) 38～ 米鍋爐樓梯燃燒器改造吊裝孔處，立即予以制止，但此時(shí)江 X 已不慎從約 米吊裝孔處墜落，掉至鍋爐 米層（當(dāng)時(shí)32 爐正在進(jìn)行燃燒器改造施工，事發(fā)處一段鍋爐樓梯，因燃燒器改造安裝需要，取消了 3 階梯步形成吊裝孔，該段樓梯上下兩端均已采取安全硬隔離措施，并懸掛警告標(biāo)識(shí)和彩色小旗警示繩） 。【暴露問題】事故暴露出太一廠安全意識(shí)淡薄、管理松懈、監(jiān)管缺位等問題。外委承包單位河南省八達(dá)防腐安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱八達(dá)公司）1 名作業(yè)人員在未履行工作許可手續(xù)情況下，擅自打開備用狀態(tài)的磨煤機(jī)風(fēng)道人孔門，探入磨煤機(jī)內(nèi)部，被啟動(dòng)中轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備擠壓死亡。2022 年 4 月 3 日，進(jìn)行11 爐3 磨煤機(jī)定檢維護(hù)工作，八達(dá)公司項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人與磨煤機(jī)班人員聯(lián)系確認(rèn)3 磨煤機(jī)在停運(yùn)狀態(tài)后，指派 2 人到檢修現(xiàn)場(chǎng)。3．職工安全培訓(xùn)不到位，不具備足夠的安全作業(yè)能力和自我防護(hù)意識(shí)，操作中沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定，違章作業(yè)。【暴露問題】1．對(duì)起重等特種設(shè)備缺乏規(guī)范管理，事故中的過軌吊在安裝時(shí)即未滿足《磨煤機(jī)過軌吊合同》要求的安全技術(shù)條件，在之后地方安全質(zhì)量管理部門的檢驗(yàn)中也明確提出過軌驅(qū)動(dòng)裝置未設(shè)置電氣閉鎖保護(hù)，但該過軌吊一直被使用，安全隱患長(zhǎng)期存在?！臼鹿试颉渴鹿手苯釉蚴前l(fā)生事故的過軌吊存在電氣聯(lián)鎖保護(hù)功能性缺陷，缺少“運(yùn)行極限位置限制器” ，導(dǎo)致電動(dòng)葫蘆從軌道末端滑出墜落，將郭友砸傷致死。該過軌吊有 A、B 兩個(gè)電動(dòng)葫蘆，兩個(gè)電動(dòng)葫蘆的操作按鈕布置在同一手操器上。有關(guān)制粉系統(tǒng)安全常識(shí)和案例培訓(xùn)不夠，檢修運(yùn)行人員對(duì)制粉系統(tǒng)爆破特別是第二次爆破無防范意識(shí)，對(duì)防止煤粉自燃和爆破缺乏認(rèn)知，對(duì)防止制粉系統(tǒng)爆破和爆破后處理規(guī)定和措施不清楚、不理解，對(duì)磨煤機(jī)內(nèi)火情沒有立即采取措施，對(duì)處于危險(xiǎn)狀況正在違章作業(yè)人員視而不見。，制粉系統(tǒng)出現(xiàn)火情和爆破隱患時(shí)沒有快速、有效的防控手段。在發(fā)現(xiàn)磨煤機(jī)入口積粉自燃后，沒有按照規(guī)程要求，采取大量壓煤和壓住回粉鎖氣器等措施?！臼鹿试颉?7 / 131事故主要原因是違章作業(yè)，制粉系統(tǒng)防爆反事故措施執(zhí)行不力，配煤摻燒安全技術(shù)措施不落實(shí)。檢修人員在未辦理工作票、未經(jīng)運(yùn)行人員許可、未采取任何安全措施情況下對(duì)2 磨煤機(jī)出、入口防爆門進(jìn)行更換。工作人員對(duì)增加的超出安全措施的保護(hù)范圍之外的刷相色漆工作，沒有提出異議和要求增加安全措施，而是冒險(xiǎn)蠻干。廠安監(jiān)部門長(zhǎng)時(shí)間沒有正式負(fù)責(zé)人主持工作，安全監(jiān)督體系運(yùn)轉(zhuǎn)不正常，安全監(jiān)管不到位。工作布置不明確，臨時(shí)增加工作任務(wù)而未采取任何預(yù)防性措施；作業(yè)指導(dǎo)書形同虛設(shè)，不清楚具體內(nèi)容；自我防護(hù)意識(shí)差，工作中沒有穿絕緣鞋。工作中，擅自擴(kuò)大工作任務(wù)和工作范圍。危險(xiǎn)點(diǎn)分析不具體、控制措施不明確。，工作負(fù)責(zé)人沒有盡到監(jiān)護(hù)人職責(zé)。既沒有按《電業(yè)安全工作規(guī)程》第 67 條的規(guī)定將母線停電，也沒有采取加裝臨時(shí)絕緣隔板的措施?！颈┞秵栴}】。其中李燒傷嚴(yán)重，構(gòu)成重傷。由于安全距離不夠，導(dǎo)致401 刀閘靜觸頭（）對(duì)其放電，將王電傷，經(jīng)搶救無效死亡。16 / 131國(guó)電電力桓仁發(fā)電廠“”人身傷亡事故（2022 年）【事故經(jīng)過】2022 年 5 月 17 日，桓仁發(fā)電廠回龍電站進(jìn)行 41B 廠用變壓器檢修（型號(hào)SCZB9800/，順德特種變壓器廠） ，工作內(nèi)容為變壓器預(yù)防性試驗(yàn)，并刷相色漆，計(jì)劃時(shí)間 2022 年 5 月 17 日 8 時(shí)至 16 時(shí)。3．電氣設(shè)備上作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行停電、驗(yàn)電、掛地線的規(guī)定。加強(qiáng)對(duì)工作負(fù)責(zé)人的實(shí)全教育，嚴(yán)肅認(rèn)真，不折不扣的認(rèn)真執(zhí)行工作票無論作業(yè)項(xiàng)目難易程度如何，一絲不茍地落實(shí)工作票上的各項(xiàng)要求?！疚〗逃?xùn)】 隨著環(huán)保觀念的加強(qiáng)，近些年新建的電廠和一些已建電廠相繼將除塵方式由原來的水力、風(fēng)力除灰改為電除塵，尤其電除塵的電氣方面會(huì)經(jīng)常發(fā)生問題，９５年９月 7 日吉林雙遼電廠發(fā)生一起同樣因除塵器故障，工作人員擅自進(jìn)入帶電運(yùn)行場(chǎng)所，造成觸電死亡事故。當(dāng)日 8 時(shí) 20 分一名進(jìn)行正常檢查的配電檢修工發(fā)現(xiàn)＃5 爐 1 號(hào)除塵器，1 室一電場(chǎng)下部陰極振打器沒有振打撞擊聲，讓運(yùn)行值班員將該振打器控制方式由程控改為連續(xù)，以便判斷是否存在故障，當(dāng)時(shí)，檢修除塵班班長(zhǎng)、技術(shù)員尹某（死者）等人正在電除塵控制室，尹某在沒有和其他人打招呼的情況下，自己來到了 1 號(hào)除塵器室 1 室一電場(chǎng)下部陰極探打器處，尹某擅自打開了 1 室一電場(chǎng)陰極振打器保溫箱的檢修孔，當(dāng)伸手用石筆在振打軸上劃線，陰極振打油所帶 46kV 高壓直流電對(duì)其放電，經(jīng)搶救無效死亡。凡無論作業(yè)項(xiàng)目難易，每項(xiàng)作業(yè)前都要做好充分的準(zhǔn)備工作，人員分工要具體，每個(gè)人都要切實(shí)履行自己的職責(zé)。電源拉送應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)此操作。 3．高壓試驗(yàn)用臨時(shí)電源必須經(jīng)由兩個(gè)串聯(lián)電源開關(guān)，且有一個(gè)有明顯斷開的刀閘，同時(shí)試驗(yàn)電源必須加裝過載保護(hù)裝置?！疚〗逃?xùn)】這是一起電氣試驗(yàn)引起的事故，在春秋檢中都要對(duì)有關(guān)電氣設(shè)備進(jìn)行試驗(yàn)工作，通過這一案例，要求我廠的每一個(gè)參加電氣試驗(yàn)人員一定在每一年的春秋檢及常規(guī)預(yù)試工作中要牢記以下幾點(diǎn)： 1．高壓試驗(yàn)前一定制定詳細(xì)的試驗(yàn)方案，包括工作內(nèi)容、工作程序、人員分工、實(shí)全措施、危險(xiǎn)點(diǎn)分析等。 3．執(zhí)行工作票制度不嚴(yán)格，在本次試驗(yàn)工作中更換工作負(fù)責(zé)人沒有按工作票制度履行手續(xù)?！颈┞秵栴}】 1．班長(zhǎng)在開工前分工不明確?！臼鹿试颉? 1．在變更實(shí)驗(yàn)接線時(shí)沒有將自耦調(diào)壓器電源斷開。10 時(shí) 35 分，崔又安排李某進(jìn)行Ａ相ＰＴ介損試驗(yàn)。4．高處作業(yè)的平臺(tái)、通道要裝設(shè)欄桿和水平拉繩。2．加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工、民工、分包隊(duì)伍的安全管理，要向正式職工一樣對(duì)待，混崗14