【導(dǎo)讀】器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。高度警惕，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確診斷，妥善處理。師報(bào)告，同時(shí)告知術(shù)者，共同研究，積極處理。術(shù)中應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉期間用藥、輸血輸液量、丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。危重病人，須待病情許可后由麻醉者或恢復(fù)室醫(yī)師護(hù)送病人回病房，師建議和補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。和麻醉前用藥，開麻醉前醫(yī)囑。辦理家屬或患者本人簽字手續(xù)。醉中可能發(fā)生的問題提出積極的防范對(duì)策。并記載入病程錄內(nèi)和通知經(jīng)治醫(yī)師。成功率，降低意外和并發(fā)癥發(fā)生率，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。血，搶救氣管插管用品的功能，管理藥品等。

　　

【正文】 松解支氣管痙攣，還具有抑制肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞的釋出血管活性物質(zhì)、增強(qiáng)心肌收縮力及腎上腺的作用。 i)血壓不穩(wěn)的病人，可考慮用高血糖素，初量 5~10mg，靜脈；接之靜脈點(diǎn)滴高血糖素，滴速 1~5mg/h。此藥除具心臟變力及變時(shí)性效果外，對(duì)已用丙種腎上腺素能拮抗劑的病人，更為適用。 j)發(fā)現(xiàn)病人有代謝性酸中毒，須用碳酸氫鈉以糾正。 6）術(shù)前的主要預(yù)防措施，下述各點(diǎn)，可據(jù)情考慮。 a)對(duì)曾有特異反應(yīng)或過敏反應(yīng)病史的病人，如不易 分清是病人對(duì)麻藥高敏反應(yīng)還是過敏反應(yīng)，應(yīng)問清引起反應(yīng)的藥物加以避免；如不能獲得明確答案，則麻藥的應(yīng)用，先以微量注入，等待 3~5min，觀察有無反應(yīng)；同時(shí)手頭準(zhǔn)備搶救過敏反應(yīng)的用藥及用器。 b)有人發(fā)現(xiàn)：過敏反應(yīng)等引發(fā)，與術(shù)前病人有無應(yīng)激反應(yīng)存在有關(guān)，故對(duì)此類病人，術(shù)前應(yīng)作好心理疏導(dǎo)及必要的消除焦慮藥物的應(yīng)用。 c)必要時(shí)，術(shù)前可考慮應(yīng)用 H1 及 H2受體阻滯劑。 d)對(duì)易有高度反應(yīng)發(fā)生的病人，可在術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)激素。 e)術(shù)前亦可考慮應(yīng)用色甘酸二鈉以作預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。 局麻藥毒性反應(yīng)處理對(duì)策 輕者僅有 興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀。 處理 : 停止給局麻藥，安定 5mg iv ,鼻導(dǎo)管給氧。 嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶 ,頭痛 ,心悸 ,全身肌肉抽搐至驚厥 ,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。 處理 :① 利多卡因?qū)е轮卸?: 停止給局麻藥 ,安定 5mg ,面罩給氧； ② 長(zhǎng)效局麻藥導(dǎo)致的中毒 : a) 停止給局麻藥 ,安定 5mg ,面罩給氧； b) 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )； 20%脂肪乳 150 ml ivgtt (15 min ) (總量 4mg/kg) ③ 病情好轉(zhuǎn) ,生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。 心臟毒性 :心律失常 (心動(dòng)過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫 ) 、QRS 增寬、血壓下降。 處理 :① 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )； 20%脂肪乳 150 ml ivgtt (15 min ) (總量 4mg/kg) ② 溴芐銨 ③ 異丙腎上腺素； ④ 請(qǐng)求支援 ,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場(chǎng)； ⑤ 病情好轉(zhuǎn) ,生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。 心跳停止 : 處理 ① 標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇； ② 腎上腺素 1mg iv； ③ 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )，如果在心跳停止前已輸脂肪乳 ,總量已達(dá) 4mg/kg，則直接到步驟 (7)； ④ 除顫或腎上腺素 1mg iv (2 min ) ⑤ 重復(fù)步驟 (3)； ⑥ 重復(fù)步驟 (4)； ⑦ 20%脂肪乳 300 ml ivgtt (15 min ) (總量 8mg/kg) ⑧ 繼續(xù)治療，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)； ⑨ 終點(diǎn) : a)病情好轉(zhuǎn) ,清醒 ,生命體征平穩(wěn)返病房； b)病情好轉(zhuǎn) ,生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送 ICU； c)搶救無效 ,宣布死亡。 困難氣道處理對(duì)策 對(duì)于每個(gè)需要麻醉的病人 ,至少在實(shí)施麻醉前 (手術(shù)室內(nèi) ) 要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否預(yù) 料為困難氣道 ,將處理流程分為兩類 ,以便明確目標(biāo) ,區(qū)別對(duì)待。 已預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估存在困難氣道時(shí) ,分析困難氣道的性質(zhì) ,選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù) ,防止通氣困難的發(fā)生。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到 : 告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn) ,使病人及其家屬充分理解和配合 ,并在知情同意書上簽字。 確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理 ,并有一名助手參與。 麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個(gè)備選方案 ,當(dāng)首選方案失敗時(shí)迅速采用備選方案。盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具 ,首選微創(chuàng)方法。 在氣道處理開始前充分面罩吸氧。 盡量選擇清醒氣管插管 ,保留自主呼吸 ,防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。 在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下 (包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉 ) ,面罩給氧 ,并嘗試喉鏡顯露。 能看到聲門的 ,可以直接插管 ,或快誘導(dǎo)插管。 顯露不佳者 ,可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條 (喉鏡至少能看到會(huì)厭 ) 。纖維氣管鏡輔助 (經(jīng)口或經(jīng)鼻 ) ?；騻鹘y(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等 。也可采用視頻喉鏡改善顯露 ,或試用插管喉罩。 在困難氣道處理的整個(gè)過程中要確保呼吸和氧合 ,密切監(jiān)測(cè)病人的SpO2 變化 ,當(dāng)其降至 92 %時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣 ,以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。 反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí) ,為確保病人安全 ,推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法 ,待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。 對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者 ,重要的是維持病人的自主呼吸 ,預(yù)防發(fā)生急癥氣道 ,其處理流程見圖 1 。 圖 1 已預(yù)料的困難氣道流程圖 未預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí) ,也不能排除困難氣道的發(fā)生 ,而且未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性 ,因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到 : 預(yù)防急癥氣道的發(fā)生 ,可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥 ,首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失 ,但保留自主呼吸。 常規(guī)行通氣試驗(yàn) ,在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前 ,測(cè) 試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?,不能控制通氣者 ,不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物 ,應(yīng)喚醒病人 ,行清醒插管 ,防止發(fā)生急癥氣道。 對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者 ,選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管 ,插管時(shí)間原則上不大于 1 min ,或 SpO2 不低于 92 % ,不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合 ,分析原因 ,調(diào)整方法或變更人員后再次插管。 對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣 ,應(yīng)立即尋求幫助 ,呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來協(xié)助。 同時(shí)努力在最短時(shí)間內(nèi)解決通氣問題 :首先是改善面罩通氣 ,如采用口咽通 氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣 。有喉罩經(jīng)驗(yàn)的立即置入喉罩。 沒有喉罩時(shí) ,立即由現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師用喉鏡再試一次插管 (不可反復(fù)試 ) ,不成功的繼續(xù)采用上述急癥氣道的工具和方法。 考慮喚醒病人和取消手術(shù) ,以保證病人生命安全。 對(duì)未預(yù)料的困難氣道患者 ,重要的是改善通氣 ,及時(shí)挽救患者的生命。隨手可得的急癥氣道工具和訓(xùn)練有素的方法是成功的基礎(chǔ) ,其處理流程見圖 2 。 插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) ,肉眼、纖維氣管鏡下或視頻喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門也可幫助確定。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難 氣道的工具和每種工具的適應(yīng)證 ,同時(shí)還應(yīng)了解每種工具的禁忌證。在處理困難氣道時(shí) ,要選擇自己最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。當(dāng)插管失敗后 ,要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況 ,應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析 ,更換思路和方法或者更換人員和手法 ,動(dòng)作要輕柔 ,要有微創(chuàng)意識(shí)。反復(fù)數(shù)次失敗后應(yīng)該考慮終止操作 ,通氣和氧合是最主要的目的 ,以確保病人生命安全。 每個(gè)麻醉科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況 ,按照上述困難氣道處理的思路 ,準(zhǔn)備好本科室的急癥和非急癥氣道工具 ,制定出自己的簡(jiǎn)便可行的處理流程 ,平時(shí)認(rèn)真培訓(xùn)熟練掌握 ,以便遇到困難氣道時(shí)能及時(shí)無誤地處理 。 圖 2 未預(yù)料的困難氣道流程圖