【正文】 咖啡或抽煙，突然停用可樂(lè)定和使用肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）或長(zhǎng)壓定擴(kuò)血管治療，可使兒茶酚胺增高達(dá)嗜鉻細(xì)胞瘤水平。一些疾病可升高血兒茶酚胺水平，如脫水、阻塞性肺部疾病、心絞痛，心衰、腎衰、一過(guò)性腦缺血發(fā)作、抑郁、甲減或酮癥酸中毒等。 5．臨床意義和分析：嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)兒茶酚胺較正常增加35倍，具有較好的敏感性和特異性。腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)血漿腎上腺素濃度亦可升高，根據(jù)腎上腺素濃度來(lái)判別腫瘤的部位價(jià)值不大。 七 尿3－甲氧基－4羥基苦杏仁酸（VMA）測(cè)定 1．原理：VMA是兒茶酚胺的終末代謝產(chǎn)物，嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)兒茶酚胺產(chǎn)生增多，進(jìn)一步代謝為VMA,入血后經(jīng)尿排出。 2．標(biāo)本采集：留24小時(shí)尿，加10ml濃鹽酸防腐。 3．正常參考值（柱層析法）：－ mg / 24小時(shí)尿 － / 24小時(shí)尿 （單波長(zhǎng)360 nm比色） 4．注意事項(xiàng)和影響因素：?jiǎn)伟费趸敢种苿?、降壓藥物、水揚(yáng)酸等可影響試驗(yàn)結(jié)果，留標(biāo)本前3－6天停用。 5．臨床意義和分析： 嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)VMA水平升高，有較好的特異性，但敏感性較差。較小的腫瘤（50克以下）主要釋放沒(méi)有代謝的兒茶酚胺入循環(huán)，導(dǎo)致相對(duì)低的代謝產(chǎn)物，較大的腫瘤（50克以上）主要釋放代謝產(chǎn)物入血，尿中有較高的代謝產(chǎn)物。 ⑵ 部分腫瘤缺少兒茶酚胺代謝的酶，VMA可在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤VMA可升高。 八 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）測(cè)定 1．原理：腎素由腎小球旁器產(chǎn)生，作用于血液中的血管緊張素原，使其產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，在肺組織，經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作用，形成血管緊張素Ⅱ，可刺激醛固酮的的產(chǎn)生和分泌。 2．試驗(yàn)方法： ⑴ 臥位、普食（鈉＞120 mmol/日）、過(guò)夜，臥床8小時(shí)以上，于8am采血5ml，分別放入有抗凝劑的特殊試管中，查腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮，盡快分離血漿，或置冰浴中送檢。 ⑵ 臥位采血后，站立2－4小時(shí)后抽血，查上述化驗(yàn)。 3．正常參考值(放免法)： 血漿腎素活性（PRA） 臥位 － μg / Lh 立位 － μg / Lh 血管緊張素Ⅱ（AⅡ） 臥位 － ng / L 立位 － ng / L 血漿醛固酮（PA） 臥位 － ng / L 立位 63－ ng / L 4．注意事項(xiàng)和影響因素： ⑴ 促進(jìn)腎素分泌的主要因素有細(xì)胞外液容量降低和腎小管內(nèi)鈉離子濃度降低，站立可刺激腎素釋放。醛固酮的分泌主要是通過(guò)腎素血管緊張素的作用，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和高血鉀等可使醛固酮分泌增加。 ⑵ 各種影響血容量、血鉀和血鈉的因素均可影響化驗(yàn)結(jié)果，降壓藥物特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑等會(huì)干擾試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)盡可能停用2—4周（血壓較高不能完全停用降壓藥時(shí)，其結(jié)果要綜合分析）。 ⑶ 在臥立位采血時(shí)，為便于分析，應(yīng)同時(shí)采血查皮質(zhì)醇，用以判別ACTH或應(yīng)激對(duì)醛固酮的影響。 5．臨床意義和分析： ⑴ 用于原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的診斷和病因分析，臥位測(cè)定值用于確定有無(wú)原醛癥，原醛癥的特征為低腎素高醛固酮，用血漿醛固酮/血漿腎素活性（PA（ng/dl）/ PRA( ng / mlh)≥50（最好用立位測(cè)定值）來(lái)診斷原醛癥有較好的特異性。站位測(cè)定值主要用于原醛癥的病因診斷，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮濃度不升高或有所下降，由特發(fā)性醛固酮增多癥（雙側(cè)腎上腺增生）所致，站位后醛固酮濃度升高（＞30%）。 ⑵ 繼發(fā)性醛固酮增多癥的診斷，特點(diǎn)是高腎素高醛固酮，如在心衰、肝硬化、腎動(dòng)脈狹窄、利尿劑、腎素瘤、妊娠和使用避孕藥物。 ⑶ 醛固酮減少的原因有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥、先天性腎上腺增生中的1121羥化酶缺乏。 九 高鈉試驗(yàn) 1．原理：原醛癥病人醛固酮為自主分泌，不受高鈉抑制，攝入高鈉后在醛固酮的作用下，遠(yuǎn)端腎小管增加對(duì)鈉的重吸收，并排鉀增多，使血鉀進(jìn)一步降低，而正常人或原發(fā)性高血壓病人高鈉可抑制醛固酮的分泌，遠(yuǎn)端腎小管鈉鉀交換是減少的，血鉀不降低。 2．試驗(yàn)方法： ⑴ 第1天8am開(kāi)始留24小時(shí)尿，第2天8am抽血，同時(shí)查血尿鉀、鈉，作為對(duì)照。 ⑵ 高鈉飲食46天，鈉量240mmol/日以上（氯化鈉14g/日），或在普食情況下，額外加氯化鈉6 g/日。 ⑶ 在高鈉飲食第6天8am起留24小時(shí)尿，留尿的次日8am抽血，同時(shí)查血尿鉀、鈉。 3．注意事項(xiàng)和影響因素： ⑴ 該試驗(yàn)用于疑有原醛癥而血鉀正常或正常偏低者，明顯低血鉀者不必作此試驗(yàn)。 ⑵ 試驗(yàn)時(shí)停用影響血鉀、鈉的利尿劑和降壓藥物。 ⑶ 為防止原醛癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀，必要時(shí)高鈉飲食后每日查血鉀，一旦血鉀已下降，可立即停止試驗(yàn)。 4．臨床意義和分析：正常人或原發(fā)性高血壓病人血鉀不降低，原醛癥病人高鈉飲食后血鉀降低，用于協(xié)助原醛癥的診斷。 另外，可采用靜脈鹽水滴注試驗(yàn)，其方法是在平衡餐基礎(chǔ)上，清晨于平臥位抽血測(cè)血漿腎素活性、ATALD、血鉀，% NaCl溶液2000ml于4h內(nèi)靜脈滴注完畢，受檢者保持臥位，抽血復(fù)查以上項(xiàng)目。正常人滴注鹽水后，血漿ALD水平下降50%以上，(10ng/dl)以下，血漿腎素活性受抑，血鉀無(wú)明顯變化。原醛癥者ALD下降很少或不下降，血鉀下降。大多數(shù)繼發(fā)性ALD增多癥者，能正常抑制。；惡性高血壓、充血性心力衰竭病人不宜進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)。部分特醛癥病人可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。結(jié)果：正常人及原發(fā)性高血壓病人，鹽水滴注４小時(shí)后血漿醛固酮水平被抑制到10ng/dl以下，血漿腎素活性也被抑制，但原醛癥，特別是APA的病人，血漿醛固酮水平仍大于10ng/dl，不被抑制；而IHA病人，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，即醛固酮的分泌受到抑制。 目的與意義：判定醛固酮分泌的自主性和腎素血管緊張素醛固酮軸對(duì)容量擴(kuò)張的反應(yīng)，正常人鈉負(fù)荷飲食后，醛固酮的分泌減少，而當(dāng)血鉀降低、醛固酮的分泌未受抑制，則應(yīng)考慮原醛；本試驗(yàn)不僅用于區(qū)別原醛和非原醛的高血壓，近年有人認(rèn)為此試驗(yàn)對(duì)原醛的腺瘤或增生和良性原發(fā)性高血壓的鑒別診斷有幫助，擴(kuò)容加立位時(shí)腺瘤的醛固酮水平降低，而增生和原發(fā)性高血壓者則增加。第五節(jié) 有關(guān)糖尿病的檢查 一 口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 1．原理：在正常人空腹?fàn)顟B(tài)下，口服葡萄糖后可刺激胰島素分泌，使血糖不會(huì)過(guò)高，在糖耐量減低或糖尿病患者，由于胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，服糖后血糖可明顯升高。 2．試驗(yàn)方法： ⑴ 禁食1214小時(shí)，早晨空腹采抗凝靜脈血2ml，測(cè)血糖，口服75克葡 萄糖（溶入200300ml水中），35分鐘內(nèi)全部服完，記錄開(kāi)始服糖時(shí)間，在服糖后2小時(shí)（2小時(shí)的血糖值是診斷糖耐量異?；蛱悄虿〉闹匾笜?biāo)）采抗凝靜脈血2ml，測(cè)血糖，必要時(shí)可采服糖后第4小時(shí)的血。 3．正常參考值： 空腹靜脈血漿血糖 ﹤ / L 服糖2小時(shí)靜脈血漿血糖﹤ mmol / L 4．注意事項(xiàng)和影響因素： ⑴ 試驗(yàn)中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁煙，可站立、慢走和端坐，不能激烈活動(dòng)。 ⑵ 對(duì)糖代謝有影響的主要藥物包括噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑、口服避孕藥、甲狀腺激素、煙酸、利福平和水揚(yáng)酸等，試驗(yàn)前應(yīng)停用3天以上，正在服用糖皮質(zhì)激素者不適于作糖耐量試驗(yàn)。 ⑶ 病人無(wú)急性疾病和影響試驗(yàn)的慢性疾病，每天至少攝入碳水化合物150g，3天以上。 ⑷ 如已診斷糖尿病，可不作該試驗(yàn)（除非為作胰島素或C－肽釋放試驗(yàn)）。 ⑸ ，總量不超過(guò)75g。 ⑹ 血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，血清與血漿血糖無(wú)明顯差別，采血后應(yīng)盡早測(cè)血糖，不要超過(guò)3時(shí)，否則血糖會(huì)降低。 ⑺ 根據(jù)WHO糖耐量試驗(yàn)要求。 ⑻ 由于受體內(nèi)吸收等因素的影響糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果重復(fù)性較差。 5．臨床意義和分析： ⑴ 糖耐量減低的診斷：空腹靜脈血漿血糖 ＜ /L 2小時(shí)靜脈血漿血糖≥，＜⑵ 糖尿病的診斷：空腹靜脈血漿血糖≥2小時(shí)靜脈血漿血糖≥⑶ 妊娠糖尿病的診斷可按WHO的標(biāo)準(zhǔn)， 口服75g葡萄糖，滿足糖尿病或糖耐量減低標(biāo)準(zhǔn)即可診為妊娠糖尿病，也可按O’Sulliven 標(biāo)準(zhǔn)，口服100g葡萄糖, 4個(gè)血糖值中任何兩個(gè)血糖值達(dá)到或超過(guò)下述標(biāo)準(zhǔn)可診為妊娠糖尿病。 O’Sulliven 標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿） 空腹 mmol /L (105 mg/dl) 1小時(shí) mmol /L (190 mg/dl) 2小時(shí) mmol/ L (165 mg/dl) 3小時(shí) mmol /L (145 mg/dl) ⑷ 如同時(shí)查胰島素或C肽釋放試驗(yàn)，可了解胰島功能情況。 二 胰島素釋放試驗(yàn) 1．原理：胰島β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素原，胰島素原進(jìn)一步裂解為胰島素和C肽，它們按等分子比率釋放入血，周圍血中的胰島素濃度代表了經(jīng)肝臟（約5060%被肝臟攝取和滅活）作用后的胰島β細(xì)胞分泌情況，而C肽更能反應(yīng)胰島β細(xì)胞的功能（約5%被肝臟攝取或代謝，大部分通過(guò)腎臟降解和清除），此外，C肽的血漿半衰期約30分鐘，胰島素的半衰期約5分鐘，因此血漿C肽濃度是胰島素濃度的5倍左右?？诜咸烟呛?，血糖升高，正常情況下可刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生和分泌胰島素，而糖耐量異常和糖尿病患者胰島素分泌表現(xiàn)為不足、延遲或相對(duì)過(guò)多（胰島素抵抗時(shí)）。 2．試驗(yàn)方法： ⑴ 采用75克葡萄糖法同糖耐量試驗(yàn)。⑵ 采用饅頭餐法，空腹采靜脈血后，吃2兩饅頭（100克面粉），10分鐘內(nèi)吃完，可飲200300ml白水，記錄開(kāi)始吃饅頭的時(shí)間，分別在吃饅頭后第2小時(shí)可延長(zhǎng)至第4小時(shí)采靜脈血，查血糖和胰島素。 3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法）：空腹胰島素 6－27 m IU/ L，胰島素濃度在服糖后（或饅頭餐后），可比空腹胰島素濃度高數(shù)倍至10倍，3小時(shí)后降至接近正常水平。 4．注意事項(xiàng)和影響因素： ⑴ 如已確診為糖尿病，為了解胰島功能可考慮用饅頭餐試驗(yàn)，用100克面粉做的饅頭，與75克葡萄糖在刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素方面基本相當(dāng)。 ⑵ 對(duì)糖耐量試驗(yàn)有影響的藥物和疾病同樣會(huì)影響胰島素釋放試驗(yàn)，應(yīng)盡量避免或分析時(shí)要考慮這些因素的影響。 ⑶ 試驗(yàn)當(dāng)天早上不能使用降糖藥物和胰島素。 ⑷ 試驗(yàn)方法不同可影響測(cè)定的特異性，有些藥盒不能區(qū)分胰島素原和胰島素原裂解產(chǎn)物，此外，注射外源性胰島素產(chǎn)生的胰島素抗體可干擾胰島素測(cè)定。 ⑸ 正在使用胰島素的病人，特別是中長(zhǎng)效胰島素，會(huì)影響測(cè)定結(jié)果（測(cè)定值包括了內(nèi)源性和外源性胰島素），應(yīng)測(cè)定C肽水平。 ⑹ 糖尿病人的胰島β細(xì)胞功能受糖尿病類型、體重、病程和血糖高低等因素的影響。 5．臨床意義和應(yīng)用： ⑴ 用于了解胰島β細(xì)胞的功能，協(xié)助糖尿病的分型和指導(dǎo)治療。典型1型糖尿病胰島素分泌曲線低平，2型糖尿病胰島素分泌與病程、體重和血糖高低關(guān)系密切，病程短、肥胖和血糖控制好者，胰島素分泌曲線有一定峰值，但峰值后延，病程長(zhǎng)、消瘦和血糖控制差者，胰島素分泌曲線低平。 ⑵ 用于胰島β細(xì)胞瘤的診斷，胰島β細(xì)胞瘤病人有空腹低血糖和不適當(dāng)增高的胰島素水平。 ⑶ 胰島素自身免疫綜合征時(shí)胰島素水平較高，體內(nèi)同時(shí)存在胰島素自身抗體。 三 C肽釋放試驗(yàn) 1．原理：同胰島素釋放試驗(yàn)。 2．試驗(yàn)方法： ⑴ 75克葡萄糖法見(jiàn)糖耐量試驗(yàn)。 ⑵ 饅頭餐試驗(yàn)見(jiàn)胰島素釋放試驗(yàn)。 ⑶ 胰高血糖素刺激試驗(yàn)，胰高血糖素可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其方法如下，清晨空腹靜脈注射1mg胰高血糖素，在注射前和注射后6分鐘采靜脈血測(cè)血糖和C肽水平。 3．正常參考值（化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法）：空腹C肽 298－1324 pmol / L， ⑴ 正常人采用75克葡萄糖法或饅頭餐試驗(yàn)，C肽濃度在服糖后（或饅頭餐后），可比空腹C肽濃度高35倍，3小時(shí)后降至接近正常水平。 ⑵ 胰高血糖素刺激后C肽峰值在6分鐘左右。 4．注意事項(xiàng)和影響因素： ⑴ 見(jiàn)胰島素釋放試驗(yàn)。 ⑵ 胰高血糖素刺激試驗(yàn)禁用于對(duì)其成分過(guò)敏者和疑有腎上腺腺瘤者，空腹血糖＜7mmol/L時(shí)試驗(yàn)結(jié)果不好分析，胰高血糖素刺激試驗(yàn)與75克葡萄糖法或饅頭餐試驗(yàn)比較重復(fù)性好、時(shí)間短和不受慢性高血糖的影響。 5．臨床應(yīng)用與分析： ⑴ 了解胰島β細(xì)胞的分泌功能, 協(xié)助糖尿病的分型, 特別是正在使用胰島素的病人。 ⑵ 幫助指導(dǎo)用藥和胰島素的使用，有報(bào)告認(rèn)為胰高血糖素刺激后C肽水平＜600 pmol /L時(shí)應(yīng)考慮用胰島素治療。 四 谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體 1．原理：GAD抗體是1型糖尿病自身免疫反應(yīng)的重要抗體，檢測(cè)GAD抗體有助于1型糖尿病的診斷、預(yù)測(cè)和預(yù)防。 2．采血方法：不抗凝靜脈血2ml。 3．正常參考值（酶聯(lián)免疫吸附分析法）： GAD抗體 ＜ 陰性 ＞ 陽(yáng)性 － 4．注意事項(xiàng)和影響因素：不同的檢測(cè)方法和藥盒其特異性和敏感性可能存在較大差別，結(jié)合胰島細(xì)胞抗體（ICA）和胰島素自身抗體（IAA）其意義更大些。 5．臨床意義和分析： ⑴ 糖尿病的分型診斷，在糖尿病的患者中GAD抗體陽(yáng)性表明患者是1型糖尿病。一般GAD抗體在1型糖尿病患者中其檢出率高于ICA和IAA，且可維持較長(zhǎng)時(shí)間，有報(bào)告在空腹血糖最初增高時(shí)（達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)），GAD抗體陽(yáng)性率可達(dá)85－90%。 ⑵ 在1型糖尿病的一級(jí)親屬中篩查GAD抗體，結(jié)合ICA和IAA檢查以及HLA中易感基因檢查，可預(yù)測(cè)1型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。 五 胰島細(xì)胞抗體（ICA）檢查 1．原理：ICA是作用在胰島細(xì)胞胞漿成份上的非特異性抗體，是1型糖尿病自身免疫反應(yīng)的重要抗體之一。 2．采血方法：不抗凝靜脈血2ml。 3．正常參考值（酶聯(lián)免疫吸附分析法）：正常人和2型糖尿病為陰性。 4．注意事項(xiàng)和影響因素：同GAD抗體。 5．臨床意義和應(yīng)用： ⑴ 陽(yáng)性見(jiàn)于1型糖尿病，新發(fā)生的1型糖尿病ICA陽(yáng)性率可達(dá)5080%，但隨病程的延長(zhǎng)陽(yáng)性率迅速下降。 ⑵ 在1型糖尿病的一級(jí)親屬中篩查，結(jié)合谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體和胰島素自身抗體（IAA）以及HLA易感基因檢查，可幫助預(yù)測(cè)1型糖尿病的發(fā)生和