【正文】 25 kcal/kg + 40 kcal/TBSA) 過高估計(jì)燒傷病人的能量需求25%~50%，而HarrisBenedict 公式又低估25%~50%[1]。國內(nèi)第三軍醫(yī)大公式：燒傷成人能量攝入（kcal/day）＝（1000BSA）+ (25TBSA)，較接近REE，有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值[2]。而國內(nèi)專家普遍認(rèn)為重度燒傷（根據(jù)按1970年上海全國燒傷會議分類，重度燒傷是指燒傷總面積在31%~50%或三度燒傷面積在11%20%；或總面積不足31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克者；有復(fù)合傷或合并傷（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等）；中、重度吸入性損傷。）的患者應(yīng)該給與正規(guī)的營養(yǎng)評估，決定是否進(jìn)行營養(yǎng)支持。對于重度以上的燒傷患者應(yīng)該給予營養(yǎng)支持 [3] 。Specific guidelines for disease – adults認(rèn)為二度或三度燒傷病人可能有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutrition risk），應(yīng)該給予營養(yǎng)篩查以確定是否需要正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療計(jì)劃（Ⅱ）。但同樣查閱不到該推薦的原始論文。因?yàn)闊齻麆?chuàng)面在不斷變化之中，應(yīng)該根據(jù)間接測熱法每周12次測定病人的熱能需量來決定能量需要量[4]。專家意見一致認(rèn)為接受營養(yǎng)支持燒傷病人, 應(yīng)定期稱體重和每天計(jì)算出入量。每天或定期酌情測定血葡萄糖、甘油三酯、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、電解質(zhì)、血尿滲透壓、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板以及尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶。應(yīng)用氮平衡、熱能計(jì)算公式或/及間接測熱法以及參照上述指標(biāo), 監(jiān)測熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)量。主要營養(yǎng)素?zé)齻麆?chuàng)面修復(fù)需要蛋白質(zhì)，所以需要含高氮/熱量比的營養(yǎng)液。在嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前，可給予蛋白質(zhì)2g/，靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/，補(bǔ)充脂肪不超過總熱卡30%為宜。關(guān)于特殊營養(yǎng)素，由于谷氨酰胺在嚴(yán)重?zé)齻颊哐獫{中含量明顯下降，經(jīng)腸內(nèi)腸外途徑應(yīng)用均可能有益[5,6]。重度燒傷患者在監(jiān)測、控制好血糖水平的條件下傷后12周起應(yīng)用重組人生長激素是安全的，有利促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并對死亡率和并發(fā)癥沒有負(fù)面影響[7,8]。燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)短肽制劑應(yīng)用更有利腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施[9]。添加益生元(prebiotic)和益生菌(probiotic)的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善[10]。營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)和途徑需要營養(yǎng)支持的病人腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)。創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實(shí)用處理指南指出在中等嚴(yán)重?zé)齻∪?，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該盡可能早開始，燒傷病人在入院后盡可能早用管飼。但是，最近Wasiak J對燒傷病人是否早期還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)做了系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示目前為止尚缺乏足夠證據(jù)明確早期腸內(nèi)營養(yǎng)是否較延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更為有益[11]。創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實(shí)用處理指南還指出傷后12小時(shí)內(nèi)開始胃內(nèi)管飼成功率高；早期胃管切實(shí)可行，臨床結(jié)局與十二指腸管飼養(yǎng)一樣。但嚴(yán)重?zé)齻缙谘簞恿W(xué)不穩(wěn)定時(shí)，不能給予營養(yǎng)支持，此時(shí)應(yīng)用營養(yǎng)液，可加重機(jī)體代謝紊亂。腸內(nèi)營養(yǎng)有禁忌證或4~5天內(nèi)不能滿足能量需求，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。手術(shù)中腸內(nèi)營養(yǎng)（十二指腸）是安全有效的[12]。國內(nèi)專家普遍認(rèn)為腸外營養(yǎng)若采用深靜脈置管，同一部位置管時(shí)間不得超過7d（PICC除外）。如通過無感染創(chuàng)面置管，則不得超過3d。三、推薦意見1. 燒傷病人應(yīng)該接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，尤其是燒傷面積大于20%30%或重度燒傷病人。（B）2. 接受營養(yǎng)支持燒傷病人, 應(yīng)定期評估營養(yǎng)狀況，若有可能應(yīng)采用間接測熱法每周12次測定病人的熱能需量調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（B） 3. 需要營養(yǎng)支持的燒傷病人優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B）。 但燒傷早期血液動力學(xué)不平穩(wěn)時(shí)不宜腸內(nèi)營養(yǎng)。（D） 4. 對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，目前缺乏證據(jù)支持，但專家認(rèn)為早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)利益更多。（D）5. 燒傷創(chuàng)面愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前，可給予蛋白質(zhì)2g/，靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/。（B）嚴(yán)重?zé)齻∪瞬还苣c內(nèi)還是腸外補(bǔ)充谷氨酰胺都可能有益。（B）6. 重度以上燒傷病人在監(jiān)測、控制好血糖水平的條件下，傷后1w~2w起應(yīng)用重組人生長激素也可能是安全、有效的。（B）7. 燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用短肽制劑更有利腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。（C）8. 添加益生元和益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（B）9. 燒傷病人手術(shù)中給予腸內(nèi)營養(yǎng)（十二指腸）是安全有效的。（B）10. 腸外營養(yǎng)若采用中心靜脈置管，同一部位置管時(shí)間不得超過7d（PICC除外）；如通過無感染創(chuàng)面置管，則不得超過3d。（D）參考文獻(xiàn)1. 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J Burn Care Rehabil. 1994 MarApr。15(2):199205第六節(jié) 胰腺炎一、背景胰腺炎包括急性和慢性兩類，隨著膽道結(jié)石發(fā)病率上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎發(fā)病率有上升趨勢。大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性的，僅需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。這些患者不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，病程5d~7 d后已可進(jìn)食。重癥胰腺炎約占急性胰腺炎的20％～30％。二、證據(jù)輕中度急性胰腺炎患者接受腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)與不給營養(yǎng)支持相比較能否改善臨床結(jié)局， 目前RCT證據(jù)較少 。最近McClanve和Heyland等的Meta分析發(fā)現(xiàn)，輕中度急性胰腺炎患者，早期PN導(dǎo)致并發(fā)癥增加。輕癥患者一般7 天左右就可開始經(jīng)口飲食，不需要營養(yǎng)支持[13]。2005年英國胃腸病學(xué)會、英國外科醫(yī)師協(xié)會、英國胰腺病學(xué)會和英國上消化道外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合工作組發(fā)表最新版《急性胰腺炎診療指南》，其中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需要任何營養(yǎng)支持。該急性胰腺炎診療指南認(rèn)為輕癥患者亦不需要特別禁食[6]。這與2002年ESPEN急性胰腺炎營養(yǎng)指南有關(guān)輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推薦意見有所不同[5]。檢索發(fā)現(xiàn)，目前缺乏比較輕癥胰腺炎患者在發(fā)病早期禁食和不禁食兩種療法對臨床結(jié)局的影響的RCT文獻(xiàn)。生理?xiàng)l件下，攝入混合固體餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鑒于胰腺炎發(fā)病中胰酶的作用，在發(fā)病初期禁食仍然可能是較安全的策略。因此，推薦在輕癥急性胰腺炎發(fā)病的最初2d~5d給予禁食處理。此時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評定，若患者無營養(yǎng)不良，只需要給予糖電解質(zhì)輸液治療以維持水電解質(zhì)平衡。已有關(guān)于需特殊營養(yǎng)支持的重癥胰腺炎患者的單個(gè)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與PN相比，EN支持有減少并發(fā)癥趨勢，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩種支持方式對死亡率無影響。最近發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，對急性胰腺炎患者， EN可能有利于保護(hù)腸道完整性，維持腸道屏障與免疫功能 ；故感染性并發(fā)癥的發(fā)生率較低，總治療費(fèi)用也較低。如果消化道有部分功能，能夠耐受EN，應(yīng)首選EN支持[4, 5]。但如果患者無法耐受EN支持，出現(xiàn)腹痛加劇，造瘺口引流量增多等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)停用EN，改為PN 。重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的方式生理研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物進(jìn)入消化道的位置。經(jīng)胃、十二指腸投給的混合食物可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸投給則無此作用[7,8]。 此外，無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予，要素型都比整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)更少刺激胰腺分泌[8,9]。有RCT證據(jù)顯示，在重癥胰腺炎患者，經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予要素型EN，患者均能很好耐受[10]。2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的指南指出，重癥急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種可行的營養(yǎng)支持方式。對于存在胃排空障礙的患者，營養(yǎng)管頭端應(yīng)置于幽門以下部位[11]。反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。約5%~15%的胰腺炎可發(fā)展至壞死性胰腺炎，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，病死率約5%~20%。此時(shí)患者出現(xiàn)與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝，導(dǎo)致體重迅速下降，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌，對于合并腸麻痹，且癥狀持續(xù)超過5天以上的患者，應(yīng)給予PN支持。但是PN并非胰腺炎的必需治療。三、推薦意見1. 輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）2. 輕至中度胰腺炎患者在起病初2d~5d應(yīng)禁食并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5d~7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C）3. 對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的輕至中度胰腺炎患者患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持。（D）4. 急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。（A）5. 急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（A）。 推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)行（A）。 只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足時(shí)，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）參考文獻(xiàn)1. 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