【正文】 與手術(shù)醫(yī)生核實(shí)使用器械 送至供應(yīng)室敷料傳遞窗口交接 按要求規(guī)范填寫二聯(lián)清單、器械身份粘貼、協(xié)議書、登記本登記 將一聯(lián)器械清單、已粘貼身份信息的器械盒放至污物接收臺與去污區(qū)護(hù)士當(dāng)面交接 將器械按流程進(jìn)行處理 須雙人核對器械種類、數(shù)量及各項(xiàng)信息無誤方可包裝并簽名滅菌合格后送手術(shù)室，急診手術(shù)器械滅菌合格后由供應(yīng)室通知領(lǐng)取器械并簽字。第二十一節(jié) 消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室器械、物品交接流程回收簽名 供應(yīng)室去污區(qū)由手術(shù)室護(hù)士清點(diǎn)，去污區(qū)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)流程清洗消毒 檢查包裝區(qū)護(hù)士清點(diǎn)檢查 手術(shù)室護(hù)士核對檢查包裝區(qū)護(hù)士打包 滅菌員清點(diǎn)包數(shù)進(jìn)鍋滅菌，滅菌員登記包員、數(shù)量 送手術(shù)室與手術(shù)室護(hù)士交接簽名。第二十二節(jié) 消毒供應(yīng)中心與病房、門診器械、物品交接流程回收器械物品 去污區(qū)護(hù)士清點(diǎn) 去污區(qū)護(hù)士接標(biāo)準(zhǔn)清洗消毒（所有器械總數(shù)登記，有疑問半小時內(nèi)與科室反饋） 檢查包裝區(qū)護(hù)士清點(diǎn)檢查核對打包 滅菌員清點(diǎn)包數(shù)進(jìn)鍋滅菌 無菌區(qū)護(hù)士清點(diǎn)包數(shù)發(fā)放 送病房、門診與其護(hù)士交接簽名消毒后直接使用的物品由檢查包裝區(qū)護(hù)士清點(diǎn)發(fā)放第二十三節(jié) 消毒供應(yīng)中心各班工作流程去污區(qū)①手術(shù)室器械由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)，去污區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)清洗，裝筐，進(jìn)機(jī)清洗。②病房器械由去污區(qū)清點(diǎn)班護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)，洗班與裝筐護(hù)士負(fù)責(zé)清洗，裝筐，進(jìn)行清洗。③所有器械清點(diǎn)完畢后，最后由清點(diǎn)班護(hù)士負(fù)責(zé)總數(shù)登記，并由另一人核對簽名交給檢查包裝區(qū)護(hù)士。病房器械與病房所寫數(shù)目不相符時，及時與病房護(hù)士溝通，并登記在電話聯(lián)系本上。檢查包裝區(qū)①整1班護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄病房器械數(shù)目，并由另一人核對。②手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)室器械包數(shù)目及清點(diǎn)手術(shù)室手術(shù)卡片，準(zhǔn)備打包用物，整班護(hù)士負(fù)責(zé)打包，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對。③所有包打包完畢無菌區(qū)護(hù)士再次進(jìn)行核對清點(diǎn)，進(jìn)鍋滅菌。無菌物品發(fā)放區(qū)①無菌區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)病房各種包的發(fā)放，發(fā)之前仔細(xì)核對，發(fā)放完畢，再次清點(diǎn)基數(shù)及所欠物品。②滅菌員負(fù)責(zé)手術(shù)室的各類包的發(fā)放，負(fù)責(zé)清點(diǎn)數(shù)目及明細(xì)。第四部分 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測（一）清洗質(zhì)量的監(jiān)測器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測日常監(jiān)測 在檢查包裝時進(jìn)行，應(yīng)目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。定期抽查 每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個～5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測日常監(jiān)測 應(yīng)每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄。定期監(jiān)測 對清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測試指示物進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時，也可采用清洗效果測試指示物進(jìn)行清洗效果的監(jiān)測。監(jiān)測方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說或指導(dǎo)手冊；監(jiān)測結(jié)果不符合要求，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測，清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。（二）消毒質(zhì)量的監(jiān)測濕熱消毒 應(yīng)監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或A0值。應(yīng)每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)。檢測結(jié)是應(yīng)符合生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊的要求。化學(xué)消毒 應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類特點(diǎn)，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定。消毒效果監(jiān)測 消毒后直接使用物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合GB 15982的要求。每次檢測3 件～5件有代表性的物品。（三）滅菌質(zhì)量的監(jiān)測通用要求 對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)的要求。?物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。 ?包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。?生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。?滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。?按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測。 壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測?物理監(jiān)測法:每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。?化學(xué)監(jiān)測法：應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。?生物監(jiān)測法：應(yīng)每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄A。緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報(bào)使用部門。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測。?小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包，應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。生物測試包或生物PCD應(yīng)側(cè)放，體積大時可平放。?采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。?生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。⑦ BD試驗(yàn) 預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸氣滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行BD測試，BD測試合格后，滅菌器方可使用。BD測試失敗，應(yīng)及時查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測 應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用，監(jiān)測方法應(yīng)符合GB 18278的有關(guān)要求。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行BD測試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用.附錄 A(規(guī)范性附錄)壓力蒸汽滅菌的生物監(jiān)測方法 按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，將嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片制成標(biāo)準(zhǔn)生物測試包或生物PCD，或使用一次性標(biāo)準(zhǔn)生物測試包，對滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包置于滅菌器排氣口的上方或生產(chǎn)廠家建議的滅菌器內(nèi)最難滅菌的部位，并設(shè)陽性對照和陰性對照。如果一天內(nèi)進(jìn)行多次生物監(jiān)測，且生物指示劑為同一批號，則只設(shè)一次陽性對照即可。 具體監(jiān)測方法為：將生物指示物置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包的中心部位，標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包由1 6條41cm66cm 的全棉手術(shù)巾制成。制作方法：將每條手術(shù)巾的長邊先折成3 層，短邊折成2 層，然后疊放，制成23cm23cm15cm大小的測試包。經(jīng)一個滅菌周期后，在無菌條件下取出標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基中，經(jīng)56℃177。1℃培養(yǎng)7d(自含式生物指示物按產(chǎn)品說明書執(zhí)行)，觀察培養(yǎng)結(jié)果。 結(jié)果判定：陽性對照組培養(yǎng)陽性，陰性對照組培養(yǎng)陰性，試驗(yàn)組培養(yǎng)陰性，判定為滅菌合格。陽性對照組培養(yǎng)陽性，陰性對照組培養(yǎng)陰性，試驗(yàn)組培養(yǎng)陽性，則滅菌不合格；同時應(yīng)進(jìn)一步鑒定試驗(yàn)組陽性的細(xì)菌是否為指示菌或是污染所致。（四）紫外線消毒效果的監(jiān)測紫外線燈管輻照度值的測定?紫外線輻照計(jì)測定法：開啟紫外線燈5分鐘后，將測定波長為253,7NM的紫外線輻照計(jì)探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1M的中央處，待儀表穩(wěn)定后，所示數(shù)據(jù)即為該紫外線燈管的輻照度值。?紫外線強(qiáng)度照射指示卡檢測法：開啟紫外線燈5分鐘后，將指示卡置紫外線燈下垂直距離1M處，有圖一面朝上，照射1分鐘﹙紫外線照射后，圖案正中光敏色塊由乳白色變成不同程度的淡紫色﹚，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強(qiáng)度。結(jié)果判定：普通30W直管型紫外線燈，新燈管輻照強(qiáng)度≥90UW／CM2為合格，使用中的紫外線燈輻照強(qiáng)度≥70CM2為合格；30W高強(qiáng)度紫外線新燈得輻照強(qiáng)度≥180UW／CM2＜為合格。注意事項(xiàng)：測定時電壓220V177。5V,溫度20℃~25℃，相對溫度≤60％，紫外線輻照計(jì)必須在計(jì)量部門的有效期內(nèi)使用。（五）醫(yī)療器械滅菌效果的監(jiān)測培養(yǎng)結(jié)果判定：陽性對照在培養(yǎng)期間應(yīng)無菌生長。注意事項(xiàng)：?送檢時間不得超過6小時，若樣品保存于0—4℃，則不得超過24小時。?被采樣表面積＜100CM2取全部表面；采樣表面積≥100CM2，取100CM2。?若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入中和劑。?定性培養(yǎng)非定量計(jì)數(shù)（六）手和皮膚黏膜消毒效果監(jiān)測采樣時間：在消毒后立即采樣采樣方法：① 手的采樣：被檢人五指并攏，用浸有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次。② 皮膚黏膜采樣：用55cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢皮膚處，用含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返涂擦各5次。檢測方法：細(xì)菌總數(shù)和致病菌檢測（七）空氣消毒效果的監(jiān)測采樣時間：在消毒處理后，操作前進(jìn)行采樣采樣方法：平板暴露法?布點(diǎn)方法：室內(nèi)面積≤30㎡，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點(diǎn)，內(nèi)外點(diǎn)布點(diǎn)部位距墻壁1M處，室內(nèi)面積＞30㎡，設(shè)四角及中央5點(diǎn)，四角的布點(diǎn)部位距墻壁1M處。?采樣方法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板﹙直徑為9㎝﹚放在室內(nèi)各采樣點(diǎn)處，,采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5分鐘，蓋好立即送檢。（八）物品和環(huán)境表面消毒效果的監(jiān)測采樣時間：在消毒處理后進(jìn)行采樣采樣方法：用55㎝的滅菌標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積≥100CM2，連續(xù)采樣4個月，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢，門把手等不規(guī)則體表面用棉拭子直接涂擦采樣。（九）監(jiān)測資料保存監(jiān)測記錄及要求應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：?應(yīng)留存清洗消毒器、滅菌器運(yùn)行參數(shù)的打印資料或記錄。?應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行的情況，包括滅菌日期、滅菌編號及批次號、裝載的主要物品、主要的運(yùn)行參數(shù)、操作員的簽名或編號及滅菌器的監(jiān)測結(jié)果，并存檔。?應(yīng)對清洗、消毒、滅菌的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進(jìn)行記錄。?記錄應(yīng)具有可追溯性。監(jiān)測資料的保存?資料歸檔要求 資料齊全、完整、連貫，不能缺失。?滅菌質(zhì)量的監(jiān)測資料保留期應(yīng)≧3年。常規(guī)需要保存的資料有BD測試紙、滅菌物理測試記錄、化學(xué)測試記錄、生物測試記錄，空氣消毒登記、消毒液每日監(jiān)測記錄、消毒供應(yīng)中心細(xì)菌培養(yǎng)化驗(yàn)單、外來器械管理檢查表、一次性無菌用品出庫登記、設(shè)備運(yùn)行情況登記等。?清洗、消毒監(jiān)測資料保留期應(yīng)≧6個月。須留存的資料有器械清洗消毒質(zhì)量評估登記、器械清洗質(zhì)量月檢查記錄、器械消毒參數(shù)登記、清洗消毒器清洗消毒過程的原始記錄。 第五部分 消毒供應(yīng)中心應(yīng)急預(yù)案（一）停水應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】接到停水通知，及時與手術(shù)室及相關(guān)科室溝通，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。同時立即告知科內(nèi)工作人員，并做好儲水準(zhǔn)備。突然停水，立即通知后勤維修部門，及時查找停水原因，盡快恢復(fù)供水。如不能及時供水時，盡快與使用科室聯(lián)系，協(xié)商解決辦法。關(guān)閉水龍頭，以防突然來水造成泛水和浪費(fèi)。優(yōu)先處理急需、重要醫(yī)療器械，保證急需、重要醫(yī)療器械的清洗、滅菌。匯報(bào)給相關(guān)部門，急調(diào)可供水源，保障供給。啟用常規(guī)儲存，保障無菌物品的供應(yīng)。如停水時間較長，立即通知相關(guān)科室調(diào)整手術(shù)和治療時間，必要時聯(lián)系附近醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心，便于急需、重要醫(yī)療器械的清洗、滅菌。 【流 程】 電話通知手術(shù)室及臨床相關(guān)科室→急需、重要醫(yī)療器械選擇其他滅菌方式 關(guān)閉設(shè)備及水龍頭→ 通知護(hù)士長及應(yīng)急小組成員 ↓ 電話通知相關(guān)職能科室根據(jù)醫(yī)院意見是否調(diào)整手術(shù)時間 ↓到與本院有滅菌協(xié)議并取得相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行消毒滅菌 （二）停電應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】接到停電通知，及時與手術(shù)室及相關(guān)科室溝通，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。同時立即告知科內(nèi)工作人員，優(yōu)先處理急需、重要醫(yī)療器械，保證急需、重要醫(yī)療器械的清洗、滅菌。突然停電，立即通知后勤維修部門，及時查找停電原因，盡快恢復(fù)供電。如不能及時供電時，盡快與使用科室聯(lián)系，協(xié)商解決辦法。使用應(yīng)急照明設(shè)備，關(guān)閉相關(guān)儀器，以防突然來電損壞儀器。匯報(bào)給相關(guān)部門，急調(diào)可供電源，保障供給。啟用常規(guī)儲存，保障無菌物品的供應(yīng)。如停電時間較長，立即通知相關(guān)科室調(diào)整手術(shù)和治療時間，必要時聯(lián)系附近醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心，便于急需、重要醫(yī)療器械的清洗、滅菌。【流 程】 電話通知手術(shù)室及臨床相關(guān)科室→根據(jù)醫(yī)院意見是否調(diào)整手術(shù)時間 關(guān)閉所有電源，打開應(yīng)急燈→ 通知護(hù)士長 ↓ 電話通知相關(guān)職能科室到與本院有滅菌協(xié)議并取得相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行消毒滅菌 （三）停汽應(yīng)急預(yù)案及流程 接到停汽通知，及時與手術(shù)室及相關(guān)科室溝通，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。同時告知科內(nèi)工作人員，優(yōu)先處理急需、重要醫(yī)