【導讀】應的物品達到質量標準要求，確保病人安全。理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。術操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。每月至少召開一次質量管理小組會議。專人負責質量檢查，同時對各環(huán)節(jié)、各流程工。作質量進行定期或不定期專項或全面檢查。提出有效的整改措施，以促進質量持續(xù)改進。嚴密性是否達到標準要求，確認無誤后方可發(fā)放并登記。須做好標準預防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如有不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，

　　

【正文】 1 無菌物品用密封箱裝載，科室接收無菌物品時，需以 空密封箱更換，無菌包需在清潔場所清點。 科室清點無菌包及一次性物品，如有疑問，需及時與消毒供應中心聯(lián)系。 下送工作結束后，下送車消毒處理，定位放置。 第十六節(jié) 紫外線空氣消毒操作流程 推紫外線消毒車至房間中央，預熱 5min 后記錄，累計使用時間，照射時間大于 30min。 房間內應保持干燥，減少塵埃和水霧，溫度抵于 20℃或高于40℃或濕度＞ 60%時，應延長照射時間。 不得使用紫外線光源照射到人，以免引起損傷。 每周用酒精擦拭燈管 一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時，應隨時擦拭。 紫外線輻射能量低，穿透里弱，僅能殺滅直接照射到的微生物，因此，消毒時必須使消毒部分充分暴露于紫外線下。 夜班按回收單 轉抄發(fā)放單 在洗車處消毒車輛 在清潔區(qū) 消毒密封發(fā)放箱，待用待用 洗手、戴口罩，更鞋，進入無菌物品存放間 按清單發(fā)放，與助晚班雙人查對 按病區(qū)裝于密封 發(fā)放箱內 白班護士用密封的 發(fā)放車送至病區(qū) 病區(qū)在發(fā)放單簽名確認收取 42 紫外線消毒燈使用壽命不大于 1000h。新燈管使用前強度不低于 90uw/c ㎡，使用中的燈管不低于 70uw/c ㎡，以后每 60h 監(jiān)測一次。生物監(jiān)測必要時進行，測定強度應采用計量部門檢定的強度計。 第十七節(jié) 各種記錄登記流程 下收物品回收單由使用科室簽名，包裝處理者簽名。 發(fā)放物品時，使用科室和發(fā)放人雙簽名。 科室借物時，科室在借物本人簽名， 24 小時內及時歸還，追回后及時消數(shù)簽名。 每個治療包指示膠帶上要簽包名，包裝者，核對者，有效期，滅菌合格后質檢者在標簽上簽名。 滅菌員每個滅菌周期做好物理監(jiān)測，做好消毒物品登記簽名存檔。 每日做好交接班，在交班本上做好登記簽名。每天配制消毒液做好監(jiān)測并在消毒隔離工作本上簽名，每天紫外線空氣消毒在消毒融離工作本人簽名。每天晚班在電腦上進行統(tǒng)計發(fā)放物品，并在發(fā)放本上簽名。 每月對治療包、一次性用品發(fā)放數(shù)及金額做好統(tǒng)計上報財務科。 質量監(jiān)測員每月做空氣、物表、工 作人員的手、 無菌物品，使用中的消毒液的細菌培養(yǎng)，做壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄簽名。 燈熄后，整理好紫外線車，歸位放好 做好消毒記錄 紫外線消毒車推至房中央 清潔環(huán)境打開柜門 定時 60 分鐘 ,工作人員出房間 43 第十八節(jié) 朊毒體污染處理流程 疑似或確診朊毒體感染病人宜選用一次性診療器械、器具及物品，使用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理。 可重復使用污染器械、器具和物品，應先浸泡于 1mol/L 氫氧化鈉溶液內作用 60min，再按照器械清洗、消毒等流程進行處理，壓力蒸汽滅菌應選用 134138 度， 18min，或 132 度， 30min，或 121 度，60min。 注意事項 ① 使用清潔劑、消毒劑應每次更換。 ②每次處理工作結束后，立即消毒清洗器具，更換個人防護用品，進行洗手和物消毒。 回收單處理簽名 84 配備監(jiān)測簽名 每日工作統(tǒng)計簽名 發(fā)放單發(fā)放者簽名 借物本歸還消數(shù)簽名 包裝指示膠帶簽名 滅菌過程監(jiān)測及所滅菌的物品登記簽名 交接班本簽名 紫外線空氣消毒簽名 每月質量監(jiān)測員監(jiān)測結果及 簽名 疑似或確診朊毒體感染的器械 在洗車處消毒車輛 浸泡在 1mol/L氫氧化鈉溶液內作用 60min 按清洗、消毒等流程處理，注意個人防護 134138 度 18min，或 132 度 30min，或121 度 60min 44 第十九節(jié) 物品下收下送工作流程、工作標準 時 間 工作流程 工作標準 分值 扣分細則 下收工作： 門診病 房包8： 00， 14： 30 手術室包 7： 30， 11： 30， 13： 30， 14： 30， 15： 30 規(guī)范著裝，戴手套，做好職業(yè)防護。根據(jù)臨床科室所需各種物品用量準備回收車輛或收集箱。 著工作服，戴工作帽，戴橡膠手套。使用專用的下收車輛和各科室相對 應的下收密閉式整理箱。 10 一項不符合要 求扣 分 到臨床科室回收物品時，將科室污染物品和特殊污染物品分類放置，特殊污染物品置于防污染擴散的裝置內。 將下收車輛或密閉式整理箱帶入相關科室收取物品，不得將收取的物品暴露于病室走廊或其他區(qū)域。特殊污染的物品置于單獨的整理箱中，并有醒目標識。 15 一項不符合要 求扣 分 及時回收各科室物品，必要時與相關科室護士溝通。使用后的醫(yī)療廢物不得回收進入消毒供應中心。 按時回收各科室物品，盡量滿足臨床各科室 合理需求，并做好溝通解釋工作。不得回收醫(yī)療廢 物。 10 一項不符合要 求扣 分 將回收物品密閉運回科室，與去污區(qū)工作人員交接物品，核對清單。 保證密閉式回收。物品從污染走廊回收到科室去污區(qū)，與去污區(qū)工作人員詳細交接物品。 10 一項不符合要 求扣 分 下收工作結束后，對回收車輛和收集箱進行清潔、消毒處理，定位放置。按六步洗手法清潔手。 用 500mg/L“ 84”消毒液對下收車輛和整理 箱進行清潔、消毒，放于指定位置。洗手。 5 一項不符合要 求扣 分 下送工作： 手術室包 11： 00， 15： 30， 17： 30， 19： 30 門診 病房包 10： 30， 16： 30 規(guī)范著裝，洗手，根據(jù)用物多少準備合適運送車輛。 著工作服，戴工作帽，清潔專用的下送車輛，清洗消毒雙手。 10 一項不符合要 求扣 分 根據(jù)回收清點清單，用封閉式運送車或容器裝放無菌物品，按規(guī)定路線進行發(fā)放。 用密閉式的下送車輛或容器將物品送至各相關科室。 15 一項不符合要求扣 分 下送于科室固定位置，與相關科室護士核對簽名。 根據(jù)回收清單，與相關科室護士仔細核對物品數(shù)量和名稱，并簽名。 15 一項有誤扣 分 下送工作結束后，清潔消毒車 輛、容器、定位放置。 用快速手消毒液消毒下送車輛或容器，放于指定位置?；厥涨鍐谓淮娣虐嘧o士保存。 10 一項不符合要 求扣 分 45 第二十節(jié) 外來器械交接及處理流程 根據(jù)手術通知單安排，手術醫(yī)生提前一日通知器械供應公司，將手術器械送入消毒供應中心去污區(qū)。 公司業(yè)務員將器械及清單一起送到，急需、重要器械嚴格重點交接班。 公司業(yè)務員與消毒供應中心護士當面進行核對 ，按要求規(guī)范填寫器械清單、器械盒粘貼身份標簽、外來器械管理協(xié)議書，并將器械盒粘貼身份標簽貼至器械盒上，在外來器械接受登記本登記簽名。 消毒供應中心負責將器械按流程進行處理，滅菌合格后送手術室。 流程： 按手術醫(yī)生通知準備好器械 與手術醫(yī)生核實使用器械 送至供應室敷料傳遞窗口交接 按要求規(guī)范填寫二聯(lián)清單、器械身份粘貼、協(xié)議書、登記本登記 將一聯(lián)器械清單、已粘貼身份信息的器械盒放至污物接收臺與去污區(qū)護士當面交接 將器械按流程進行處理 須雙人核對器械種類、數(shù)量及各項信息無誤方可包裝并簽名 滅菌合格后送手術室，急診手術器械滅菌合格后由供應室通知領取器械并簽字。 第二十一節(jié) 消毒供應中心與手術室 器械、物品交接流程 回收簽名 供應室去污區(qū)由手術室護士清點 ， 去污區(qū)護士按標準流程清洗消毒 檢查包裝區(qū)護士清點檢查 手術室護士核對 檢查包裝區(qū)護士打包 滅菌員清點包數(shù)進鍋滅菌 ，滅菌員登記包員、數(shù)量 送手術室與手術室護士交接簽名。 46 第二十二節(jié) 消毒供應中心與病房、門診器械、物品交接流程 回收器械物品 去污區(qū)護士清點 去污區(qū)護士接標準清洗消毒（所有器械總數(shù)登記，有疑問半小時內與科室反饋） 檢查包裝區(qū)護士清點檢查核對打包 滅菌員清點 包數(shù)進鍋滅菌 無菌區(qū)護士清點包數(shù)發(fā)放 送病房、門診與其護士交接簽名 消毒后直接使用的物品由檢查包裝區(qū)護士清點發(fā)放 第二十三節(jié) 消毒供應中心各班工作流程 去污區(qū) ①手術室器械由手術室護士負責清點，去污區(qū)護士負責清洗，裝筐，進機清洗。 ②病房器械由去污區(qū)清點班護士負責清點，洗班與裝筐護士負責清洗，裝筐，進行清洗。 ③所有器械清點完畢后，最后由清點班護士負責總數(shù)登記，并由另一人核對簽名交給檢查包裝區(qū)護士。病房器械與病房所寫數(shù)目不相符時，及時與病房護士溝通，并登記在電話聯(lián)系本上。 檢查包裝區(qū) ①整 1 班護士負責轉抄病房器械數(shù)目，并由另一人核對。 ②手術室護士負責手術室器械包數(shù)目及清點手術室手術卡片，準備打包用物，整班護士負責打包，手術室護士負責核對。 ③所有包打包完畢無菌區(qū)護士再次進行核對清點，進鍋滅菌。 無菌物品發(fā)放區(qū) ①無菌區(qū)護士負責病房各種包的發(fā)放，發(fā)之前仔細核對，發(fā)放完畢，再次清點基數(shù)及所欠物品。 ②滅菌員負責手術室的各類包的發(fā)放，負責清點數(shù)目及明細。 47 第 四部分 消毒供應中心質量監(jiān)測 （一）清洗質量的監(jiān)測 器械、器具和物品清洗質量的監(jiān)測 日常監(jiān)測 在檢查包裝時進行，應目測和 /或借助帶光源放 大鏡檢查 。清洗后的器械表面及其關節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。 定期抽查 每月應至少隨機抽查 3 個～ 5 個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結果。 清洗消毒器及其質量的監(jiān)測 日常監(jiān)測 應每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運轉情況，并記錄。 定期監(jiān)測 對清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測試指示物進行監(jiān)測。當清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時，也可采用清洗效果測試指示物進行清洗效果的監(jiān)測。 監(jiān)測方法應遵循生產(chǎn)廠家的使用說或指導手冊；監(jiān)測結果不符合要求，應遵循生產(chǎn) 廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。 （二） 消毒質量的監(jiān)測 濕熱消毒 應監(jiān)測、記錄每次消毒的溫度與時間或 A0值。監(jiān)測結果應符合 的要求。應每年檢測清洗消毒器的主要性能參數(shù)。檢測結是應符合生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊的要求。 化學消毒 應根據(jù)消毒劑的種類特點，定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結果應符合該消毒劑的規(guī)定。 消毒效果監(jiān)測 消毒后直接使用物品應每季度進行監(jiān)測，監(jiān)測 48 方法及監(jiān)測結果符合 GB 15982 的要求。每次 檢測 3 件～ 5 件有代表性的物品。 （三）滅菌質量的監(jiān)測 通用要求 對滅菌質量采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行，監(jiān)測結果應符合本標準的要求。 ?物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求。 ?包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結果符合要求。 ?生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。 ?滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。 ?按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的 PCD 進行滅菌效果的監(jiān)測。 壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測 ?物理監(jiān)測法 :每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在 +3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。 ?化學監(jiān)測法：應進行包外、包內化學指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝 材料可直接觀察包內化學 49 指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監(jiān)測。 ?生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄 A。緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物 PCD 中加入 5 類化學指示物。 5 類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結果應及時通報使用部門。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。 ?小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標準生物監(jiān)測包，應選擇滅菌器常用的 、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物 PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態(tài)。生