【導(dǎo)讀】應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。理流程，保證各類(lèi)器材、物品完整，性能良好。術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。每月至少召開(kāi)一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)、各流程工。作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專(zhuān)項(xiàng)或全面檢查。提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)放并登記。須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如有不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，

　　

【正文】 1 無(wú)菌物品用密封箱裝載，科室接收無(wú)菌物品時(shí)，需以 空密封箱更換，無(wú)菌包需在清潔場(chǎng)所清點(diǎn)。 科室清點(diǎn)無(wú)菌包及一次性物品，如有疑問(wèn)，需及時(shí)與消毒供應(yīng)中心聯(lián)系。 下送工作結(jié)束后，下送車(chē)消毒處理，定位放置。 第十六節(jié) 紫外線(xiàn)空氣消毒操作流程 推紫外線(xiàn)消毒車(chē)至房間中央，預(yù)熱 5min 后記錄，累計(jì)使用時(shí)間，照射時(shí)間大于 30min。 房間內(nèi)應(yīng)保持干燥，減少塵埃和水霧，溫度抵于 20℃或高于40℃或濕度＞ 60%時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。 不得使用紫外線(xiàn)光源照射到人，以免引起損傷。 每周用酒精擦拭燈管 一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)，應(yīng)隨時(shí)擦拭。 紫外線(xiàn)輻射能量低，穿透里弱，僅能殺滅直接照射到的微生物，因此，消毒時(shí)必須使消毒部分充分暴露于紫外線(xiàn)下。 夜班按回收單 轉(zhuǎn)抄發(fā)放單 在洗車(chē)處消毒車(chē)輛 在清潔區(qū) 消毒密封發(fā)放箱，待用待用 洗手、戴口罩，更鞋，進(jìn)入無(wú)菌物品存放間 按清單發(fā)放，與助晚班雙人查對(duì) 按病區(qū)裝于密封 發(fā)放箱內(nèi) 白班護(hù)士用密封的 發(fā)放車(chē)送至病區(qū) 病區(qū)在發(fā)放單簽名確認(rèn)收取 42 紫外線(xiàn)消毒燈使用壽命不大于 1000h。新燈管使用前強(qiáng)度不低于 90uw/c ㎡，使用中的燈管不低于 70uw/c ㎡，以后每 60h 監(jiān)測(cè)一次。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，測(cè)定強(qiáng)度應(yīng)采用計(jì)量部門(mén)檢定的強(qiáng)度計(jì)。 第十七節(jié) 各種記錄登記流程 下收物品回收單由使用科室簽名，包裝處理者簽名。 發(fā)放物品時(shí)，使用科室和發(fā)放人雙簽名。 科室借物時(shí)，科室在借物本人簽名， 24 小時(shí)內(nèi)及時(shí)歸還，追回后及時(shí)消數(shù)簽名。 每個(gè)治療包指示膠帶上要簽包名，包裝者，核對(duì)者，有效期，滅菌合格后質(zhì)檢者在標(biāo)簽上簽名。 滅菌員每個(gè)滅菌周期做好物理監(jiān)測(cè)，做好消毒物品登記簽名存檔。 每日做好交接班，在交班本上做好登記簽名。每天配制消毒液做好監(jiān)測(cè)并在消毒隔離工作本上簽名，每天紫外線(xiàn)空氣消毒在消毒融離工作本人簽名。每天晚班在電腦上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)放物品，并在發(fā)放本上簽名。 每月對(duì)治療包、一次性用品發(fā)放數(shù)及金額做好統(tǒng)計(jì)上報(bào)財(cái)務(wù)科。 質(zhì)量監(jiān)測(cè)員每月做空氣、物表、工 作人員的手、 無(wú)菌物品，使用中的消毒液的細(xì)菌培養(yǎng)，做壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)，并做好記錄簽名。 燈熄后，整理好紫外線(xiàn)車(chē)，歸位放好 做好消毒記錄 紫外線(xiàn)消毒車(chē)推至房中央 清潔環(huán)境打開(kāi)柜門(mén) 定時(shí) 60 分鐘 ,工作人員出房間 43 第十八節(jié) 朊毒體污染處理流程 疑似或確診朊毒體感染病人宜選用一次性診療器械、器具及物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。 可重復(fù)使用污染器械、器具和物品，應(yīng)先浸泡于 1mol/L 氫氧化鈉溶液內(nèi)作用 60min，再按照器械清洗、消毒等流程進(jìn)行處理，壓力蒸汽滅菌應(yīng)選用 134138 度， 18min，或 132 度， 30min，或 121 度，60min。 注意事項(xiàng) ① 使用清潔劑、消毒劑應(yīng)每次更換。 ②每次處理工作結(jié)束后，立即消毒清洗器具，更換個(gè)人防護(hù)用品，進(jìn)行洗手和物消毒。 回收單處理簽名 84 配備監(jiān)測(cè)簽名 每日工作統(tǒng)計(jì)簽名 發(fā)放單發(fā)放者簽名 借物本歸還消數(shù)簽名 包裝指示膠帶簽名 滅菌過(guò)程監(jiān)測(cè)及所滅菌的物品登記簽名 交接班本簽名 紫外線(xiàn)空氣消毒簽名 每月質(zhì)量監(jiān)測(cè)員監(jiān)測(cè)結(jié)果及 簽名 疑似或確診朊毒體感染的器械 在洗車(chē)處消毒車(chē)輛 浸泡在 1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用 60min 按清洗、消毒等流程處理，注意個(gè)人防護(hù) 134138 度 18min，或 132 度 30min，或121 度 60min 44 第十九節(jié) 物品下收下送工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn) 時(shí) 間 工作流程 工作標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分細(xì)則 下收工作： 門(mén)診病 房包8： 00， 14： 30 手術(shù)室包 7： 30， 11： 30， 13： 30， 14： 30， 15： 30 規(guī)范著裝，戴手套，做好職業(yè)防護(hù)。根據(jù)臨床科室所需各種物品用量準(zhǔn)備回收車(chē)輛或收集箱。 著工作服，戴工作帽，戴橡膠手套。使用專(zhuān)用的下收車(chē)輛和各科室相對(duì) 應(yīng)的下收密閉式整理箱。 10 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 到臨床科室回收物品時(shí)，將科室污染物品和特殊污染物品分類(lèi)放置，特殊污染物品置于防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi)。 將下收車(chē)輛或密閉式整理箱帶入相關(guān)科室收取物品，不得將收取的物品暴露于病室走廊或其他區(qū)域。特殊污染的物品置于單獨(dú)的整理箱中，并有醒目標(biāo)識(shí)。 15 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 及時(shí)回收各科室物品，必要時(shí)與相關(guān)科室護(hù)士溝通。使用后的醫(yī)療廢物不得回收進(jìn)入消毒供應(yīng)中心。 按時(shí)回收各科室物品，盡量滿(mǎn)足臨床各科室 合理需求，并做好溝通解釋工作。不得回收醫(yī)療廢 物。 10 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 將回收物品密閉運(yùn)回科室，與去污區(qū)工作人員交接物品，核對(duì)清單。 保證密閉式回收。物品從污染走廊回收到科室去污區(qū)，與去污區(qū)工作人員詳細(xì)交接物品。 10 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 下收工作結(jié)束后，對(duì)回收車(chē)輛和收集箱進(jìn)行清潔、消毒處理，定位放置。按六步洗手法清潔手。 用 500mg/L“ 84”消毒液對(duì)下收車(chē)輛和整理 箱進(jìn)行清潔、消毒，放于指定位置。洗手。 5 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 下送工作： 手術(shù)室包 11： 00， 15： 30， 17： 30， 19： 30 門(mén)診 病房包 10： 30， 16： 30 規(guī)范著裝，洗手，根據(jù)用物多少準(zhǔn)備合適運(yùn)送車(chē)輛。 著工作服，戴工作帽，清潔專(zhuān)用的下送車(chē)輛，清洗消毒雙手。 10 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 根據(jù)回收清點(diǎn)清單，用封閉式運(yùn)送車(chē)或容器裝放無(wú)菌物品，按規(guī)定路線(xiàn)進(jìn)行發(fā)放。 用密閉式的下送車(chē)輛或容器將物品送至各相關(guān)科室。 15 一項(xiàng)不符合要求扣 分 下送于科室固定位置，與相關(guān)科室護(hù)士核對(duì)簽名。 根據(jù)回收清單，與相關(guān)科室護(hù)士仔細(xì)核對(duì)物品數(shù)量和名稱(chēng)，并簽名。 15 一項(xiàng)有誤扣 分 下送工作結(jié)束后，清潔消毒車(chē) 輛、容器、定位放置。 用快速手消毒液消毒下送車(chē)輛或容器，放于指定位置?；厥涨鍐谓淮娣虐嘧o(hù)士保存。 10 一項(xiàng)不符合要 求扣 分 45 第二十節(jié) 外來(lái)器械交接及處理流程 根據(jù)手術(shù)通知單安排，手術(shù)醫(yī)生提前一日通知器械供應(yīng)公司，將手術(shù)器械送入消毒供應(yīng)中心去污區(qū)。 公司業(yè)務(wù)員將器械及清單一起送到，急需、重要器械嚴(yán)格重點(diǎn)交接班。 公司業(yè)務(wù)員與消毒供應(yīng)中心護(hù)士當(dāng)面進(jìn)行核對(duì) ，按要求規(guī)范填寫(xiě)器械清單、器械盒粘貼身份標(biāo)簽、外來(lái)器械管理協(xié)議書(shū)，并將器械盒粘貼身份標(biāo)簽貼至器械盒上，在外來(lái)器械接受登記本登記簽名。 消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)將器械按流程進(jìn)行處理，滅菌合格后送手術(shù)室。 流程： 按手術(shù)醫(yī)生通知準(zhǔn)備好器械 與手術(shù)醫(yī)生核實(shí)使用器械 送至供應(yīng)室敷料傳遞窗口交接 按要求規(guī)范填寫(xiě)二聯(lián)清單、器械身份粘貼、協(xié)議書(shū)、登記本登記 將一聯(lián)器械清單、已粘貼身份信息的器械盒放至污物接收臺(tái)與去污區(qū)護(hù)士當(dāng)面交接 將器械按流程進(jìn)行處理 須雙人核對(duì)器械種類(lèi)、數(shù)量及各項(xiàng)信息無(wú)誤方可包裝并簽名 滅菌合格后送手術(shù)室，急診手術(shù)器械滅菌合格后由供應(yīng)室通知領(lǐng)取器械并簽字。 第二十一節(jié) 消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室 器械、物品交接流程 回收簽名 供應(yīng)室去污區(qū)由手術(shù)室護(hù)士清點(diǎn) ， 去污區(qū)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)流程清洗消毒 檢查包裝區(qū)護(hù)士清點(diǎn)檢查 手術(shù)室護(hù)士核對(duì) 檢查包裝區(qū)護(hù)士打包 滅菌員清點(diǎn)包數(shù)進(jìn)鍋滅菌 ，滅菌員登記包員、數(shù)量 送手術(shù)室與手術(shù)室護(hù)士交接簽名。 46 第二十二節(jié) 消毒供應(yīng)中心與病房、門(mén)診器械、物品交接流程 回收器械物品 去污區(qū)護(hù)士清點(diǎn) 去污區(qū)護(hù)士接標(biāo)準(zhǔn)清洗消毒（所有器械總數(shù)登記，有疑問(wèn)半小時(shí)內(nèi)與科室反饋） 檢查包裝區(qū)護(hù)士清點(diǎn)檢查核對(duì)打包 滅菌員清點(diǎn) 包數(shù)進(jìn)鍋滅菌 無(wú)菌區(qū)護(hù)士清點(diǎn)包數(shù)發(fā)放 送病房、門(mén)診與其護(hù)士交接簽名 消毒后直接使用的物品由檢查包裝區(qū)護(hù)士清點(diǎn)發(fā)放 第二十三節(jié) 消毒供應(yīng)中心各班工作流程 去污區(qū) ①手術(shù)室器械由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)，去污區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)清洗，裝筐，進(jìn)機(jī)清洗。 ②病房器械由去污區(qū)清點(diǎn)班護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)，洗班與裝筐護(hù)士負(fù)責(zé)清洗，裝筐，進(jìn)行清洗。 ③所有器械清點(diǎn)完畢后，最后由清點(diǎn)班護(hù)士負(fù)責(zé)總數(shù)登記，并由另一人核對(duì)簽名交給檢查包裝區(qū)護(hù)士。病房器械與病房所寫(xiě)數(shù)目不相符時(shí)，及時(shí)與病房護(hù)士溝通，并登記在電話(huà)聯(lián)系本上。 檢查包裝區(qū) ①整 1 班護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄病房器械數(shù)目，并由另一人核對(duì)。 ②手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)室器械包數(shù)目及清點(diǎn)手術(shù)室手術(shù)卡片，準(zhǔn)備打包用物，整班護(hù)士負(fù)責(zé)打包，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)。 ③所有包打包完畢無(wú)菌區(qū)護(hù)士再次進(jìn)行核對(duì)清點(diǎn)，進(jìn)鍋滅菌。 無(wú)菌物品發(fā)放區(qū) ①無(wú)菌區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)病房各種包的發(fā)放，發(fā)之前仔細(xì)核對(duì)，發(fā)放完畢，再次清點(diǎn)基數(shù)及所欠物品。 ②滅菌員負(fù)責(zé)手術(shù)室的各類(lèi)包的發(fā)放，負(fù)責(zé)清點(diǎn)數(shù)目及明細(xì)。 47 第 四部分 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測(cè) （一）清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè) 器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè) 日常監(jiān)測(cè) 在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測(cè)和 /或借助帶光源放 大鏡檢查 。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。 定期抽查 每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查 3 個(gè)～ 5 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。 清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測(cè) 日常監(jiān)測(cè) 應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄。 定期監(jiān)測(cè) 對(duì)清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時(shí)，也可采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行清洗效果的監(jiān)測(cè)。 監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠(chǎng)家的使用說(shuō)或指導(dǎo)手冊(cè)；監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求，應(yīng)遵循生產(chǎn) 廠(chǎng)家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行檢測(cè)，清洗消毒質(zhì)量檢測(cè)合格后，清洗消毒器方可使用。 （二） 消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè) 濕熱消毒 應(yīng)監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或 A0值。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合 的要求。應(yīng)每年檢測(cè)清洗消毒器的主要性能參數(shù)。檢測(cè)結(jié)是應(yīng)符合生產(chǎn)廠(chǎng)家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)的要求。 化學(xué)消毒 應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類(lèi)特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定。 消毒效果監(jiān)測(cè) 消毒后直接使用物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè) 48 方法及監(jiān)測(cè)結(jié)果符合 GB 15982 的要求。每次 檢測(cè) 3 件～ 5 件有代表性的物品。 （三）滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè) 通用要求 對(duì)滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測(cè)法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)的要求。 ?物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。 ?包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。 ?生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。 ?滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放。 ?按照滅菌裝載物品的種類(lèi)，可選擇具有代表性的 PCD 進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測(cè)。 壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè) ?物理監(jiān)測(cè)法 :每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在 +3℃內(nèi)，時(shí)間滿(mǎn)足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。 ?化學(xué)監(jiān)測(cè)法：應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過(guò)包裝 材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué) 49 指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過(guò)觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。 ?生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)附錄 A。緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物 PCD 中加入 5 類(lèi)化學(xué)指示物。 5 類(lèi)化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 ?小型壓力蒸汽滅菌器因一般無(wú)標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測(cè)包，應(yīng)選擇滅菌器常用的 、有代表性的滅菌制作生物測(cè)試包或生物 PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿(mǎn)載狀態(tài)。生