【正文】 1 第一部分 消毒供應(yīng)中心管理制度 （一）消毒供應(yīng)中心工作制度 消毒供應(yīng)中心建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實(shí)施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時(shí)的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。 消毒供應(yīng)中心工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝和滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各類器械與物品的處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。 各個(gè)工作區(qū)人員相對(duì)固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī) 程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。 分工明確，相互協(xié)作，共同完成各項(xiàng)工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。 愛(ài)護(hù)科室財(cái)務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。 嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域。各區(qū)工作人員不得互串。 加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議，不斷改進(jìn)工作。 （二）質(zhì)量管理制度 在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，成立質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人。每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。 建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量管理措施 。 加強(qiáng)質(zhì)量管理。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項(xiàng)或全面檢查。 2 定期分析、通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 （三）查對(duì)制度 清點(diǎn)分類時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核實(shí)科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無(wú)誤后登記，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。 配制各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。 包裝物品時(shí)，必須雙人核對(duì)包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、性能、清 潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)并簽名后才能封包。 滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對(duì)，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無(wú)濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少 3 年。 使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。 發(fā)放消毒或無(wú)菌物品時(shí)，認(rèn)真查對(duì)科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋 號(hào)、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)放并登記。 物資入庫(kù)時(shí)須查對(duì)物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。 定期查對(duì)物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。 3 （四）安全管理制度 工作人員必須樹立“安全第一”的意識(shí)。掌握防火、防電知識(shí)，能正確使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)等。 凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒氣體、液體，必須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如有不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程 進(jìn)行處理并上報(bào)有關(guān)部門。 清洗機(jī)、制水設(shè)備等各種機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生。 壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺(tái)滅菌器必須有年檢合格證。 低溫滅菌器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時(shí)用的氣體罐應(yīng)專柜放置，并班班交接。 搬運(yùn)重物時(shí)，合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助，注意保持正確和適當(dāng)?shù)淖藙?shì)。 工作區(qū)域禁止吸煙，易燃易爆物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。 （五）消毒隔離制度 工作人員必須著裝整齊、換鞋 入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)戴手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無(wú)菌物品不得與無(wú)菌物品混放，無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌物品存放區(qū)的柜或架上。 進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采 4 用封閉式設(shè)計(jì)，下收下送車備有快速手消毒劑，并正確使用。 分別設(shè)置污染、清潔及消毒、無(wú)菌物品出入窗口及通道，不得交叉。 堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn) 行空氣消毒，并記錄在案。 質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，資料存檔。 回收可重復(fù)使用物品時(shí)，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。 回收用物遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進(jìn)行處理。被朊毒體、氣體壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨(dú)回收按要求處理。 （六） 去污間工作制度 嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。 落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施，按要求穿戴防護(hù)用品。 做好回收器械的清點(diǎn)、分類、登記、交接工作。 嚴(yán)格按物品種類分類，認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗流程。 去污區(qū)車輛、密閉箱潔具等應(yīng)專區(qū)使用，定位放置。 工作結(jié)束后做好記錄、消毒、整理、交接等工作。 離開此區(qū)應(yīng)洗手、更衣、換鞋，下班前做好安全檢查工作。 （七） 檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時(shí)戴口罩。 工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝與滅菌操作流程，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，確保工作準(zhǔn)確無(wú)誤。 嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與其 5 他各區(qū)車輛混用。 消毒滅菌員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗， 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。 （八） 無(wú)菌物品存放區(qū)工作制度 無(wú)菌物品存放區(qū)的工作人員相對(duì)固定，由專人管理，其他人員不得隨意入內(nèi)。 工作人員進(jìn)入該區(qū)著裝整潔、戴帽。注意嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。 加強(qiáng)無(wú)菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌物品卸載、儲(chǔ)存、發(fā)放的操作流程。 該區(qū)只存放已滅菌物品，一切未滅菌的物品不得進(jìn)入。 該區(qū)遵循先進(jìn)先出的原則，一經(jīng)發(fā)出的無(wú)菌包雖未經(jīng)使用，也不得退回該區(qū)。 各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證無(wú)菌物品數(shù)量和質(zhì)量，保證隨時(shí)供應(yīng)。 （九）下收下送工作制度 滿足臨床物資需要，及時(shí)供應(yīng)各類診療物品。 工作人員著裝規(guī)范、服務(wù)熱情、文明用語(yǔ)、有效溝通。 遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程，無(wú)菌物品與污染物品分別使用車輛、容器，潔污嚴(yán)格分開；按指定的路線、專人、專車、下收、下送。特殊感染物品應(yīng)裝入防感染擴(kuò)散的密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染類型。 兼差查對(duì)制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到帳物相符。 下收下送工作完畢，車輛分別進(jìn)行消毒處理，分類固定放置。 6 （十） 物資管理制度 消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本，保證 醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。物資的管理必須遵循成本成本最小化，產(chǎn)出率最大化，耗損最小化原則。 可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。 各科根據(jù)臨床科室實(shí)際需要，統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃，消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量基數(shù)，及時(shí)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物，減少積壓，避免額外耗損。 （十一） 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 必須具有有效證 件。必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》等。 檢查每批次產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無(wú)破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后建賬登記。每批次產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。 根據(jù)需要有計(jì)劃申購(gòu)，不可積壓太多、過(guò)久，避免過(guò)期浪費(fèi)。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存于專 用庫(kù)房?jī)?nèi)，放置在距離地面2025cm，距天花板 50cm，距墻壁 5cm 的貨架或貨柜上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品 7 存放區(qū)。 建立無(wú)菌物品質(zhì)量追蹤登記本。使用過(guò)程中發(fā)生不良事件時(shí)，必須立即停止使用，并報(bào)告醫(yī)院感染管理部門和護(hù)理部，及時(shí)取樣送檢，詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床表現(xiàn)、結(jié)局，所涉及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。 （十二） 護(hù)理缺陷管理制度 消毒供應(yīng)中心工作人員必須有高度的責(zé)任感，遵守醫(yī)院及科室規(guī)章制度 ，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 建立健全科室的規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織人員學(xué)習(xí)、演練，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。 護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控。 出現(xiàn)缺陷問(wèn)題，當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效的補(bǔ)救措施，如缺陷影響與牽涉的范圍較大時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)部門給予支持與幫助。 科室定期召開質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析、討論與評(píng)估，明確責(zé)任，及時(shí)進(jìn)行整改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 （十三） 質(zhì)量追溯制度 建立質(zhì)量控制 過(guò)程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料保留應(yīng) ≧ 3 年，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料保留應(yīng) ≧ 6 個(gè)月。 對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。 滅菌標(biāo)識(shí)的要求 滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，信息齊全，使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。 8 臨床使用可是質(zhì)量反饋有全過(guò)程記錄，并妥善存檔。 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并建立不合格物品回召制度。 （十四） 溝通協(xié)調(diào)制度 加強(qiáng)與臨床科室的溝通和協(xié)調(diào)，增強(qiáng)服務(wù)意 識(shí)和服務(wù)質(zhì)量。規(guī)范服務(wù)行為。 制定下送下收各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程規(guī)范，明確流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)要求。 滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量的要求，定時(shí)下科室征求意見和發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)各臨床科室提出的意見、建議及時(shí)討論分析，提出整改措施并有落實(shí)記錄。 有計(jì)劃地申報(bào)物資采購(gòu)計(jì)劃，急需物品與物資管理部門及時(shí)取得聯(lián)系，妥善解決。 做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)和維修記錄，隨時(shí)與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。 定期向上級(jí)部門匯報(bào)工作情況。 （十五） 職業(yè)安全防護(hù)制度 強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措 施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和清洗消毒滅菌操作不當(dāng)對(duì)人體的傷害。 設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說(shuō)明書進(jìn)行安裝。 熱力滅菌 干熱滅菌時(shí)要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。 9 紫外線、微波消毒 防止對(duì)人的直接照射，以免引起損傷。 氣體化學(xué)消毒、滅菌劑 防止有毒氣體泄漏，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌結(jié)束出鍋時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。 液體化學(xué)消毒劑 應(yīng)防止過(guò)敏和皮膚、黏膜的損傷 。 暴露源沾染損傷了皮膚或黏膜，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)務(wù)人員針刺傷與黏膜暴露登記表，并做如下處理 （ 1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。 （ 2）有傷口時(shí)，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用 %碘酊及 70%乙醇或 %碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。 （ 3）暴露者應(yīng)立即到院感科進(jìn)行登記填表并報(bào)告人力資源部。根據(jù)需要進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 （ 4）被 HVB 陽(yáng)性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫蛋白 1 支。同時(shí)進(jìn)行 乙肝標(biāo)志物檢查，陽(yáng)性者皮下注射乙肝疫苗 10ug、 5ug、 5ug(按 0、 1 個(gè)月、 6 個(gè)月間隔）。艾滋病暴露著由院感科向院領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)疾控中心報(bào)告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。 （十六）職業(yè)暴露的報(bào)告制度 工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。 護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)對(duì)院感源進(jìn)行調(diào)查分析。 對(duì)傷口進(jìn)行緊急局部處理 ① 用肥皂和水沖洗玷污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 ② 如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。 ③ 受傷部位消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如 70%乙醇， %%過(guò)氧乙酸、 %碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。 10 被暴露的黏膜應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。 帶暴露源的檢測(cè)資料看門診，積極采取治療措施。 填寫“職業(yè)暴露報(bào)告卡”上交醫(yī)院有關(guān)部門。 （十七）監(jiān)測(cè)制度 專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。 工作人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)程，以實(shí)事求是的科 學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。 定期對(duì)清洗機(jī)、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝