【正文】 精彩文檔第一部分 制 度消毒供應(yīng)中心工作制度在主管副院長、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作。建立健全相關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實(shí)施規(guī)范化管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時(shí)的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，確保病人安全。 工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴(yán)格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。 各個(gè)工作區(qū)人員相對固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護(hù)意識，做好個(gè)人防護(hù)，確保職業(yè)安全。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，有效防范工作失誤和安全事故的發(fā)生。 分工明確，互相協(xié)作，共同完成各項(xiàng)工作任務(wù)，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。 愛護(hù)科室財(cái)務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。 嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。 加強(qiáng)與臨床科室的溝通，定期征求意見、建議、不斷改進(jìn)工作。質(zhì)量管理制度在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護(hù)士長、質(zhì)檢員、區(qū)域組長、A級護(hù)士組成的質(zhì)量管理小組、職責(zé)明確，分工清楚，責(zé)任到人，每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會議。建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量管理措施。加強(qiáng)質(zhì)量管理。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同時(shí)對各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行不定期專項(xiàng)或全面檢查。定期分析、通報(bào)和講評質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因，提出有效的整改措施，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理追溯制度 建立質(zhì)量控制過程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識別和追 溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料保留期應(yīng)≥6個(gè)月。 對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期檢測記錄。 滅菌標(biāo)識要求：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，包括物品名稱、滅菌器鍋號、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與核對者姓名或編號。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。 臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并建立不合格物品召回制度。設(shè)備管理制度 各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維修。 根據(jù)科室情況做好儀器設(shè)備的申請購買工作。 所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點(diǎn)，做到帳、物相符。 新進(jìn)儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨(dú)立操作，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進(jìn)行。未熟悉該儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯(cuò)電路，造成損壞。 設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)說明書和操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作過程中操作人員不得擅自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí)，應(yīng)立即查找原因，及時(shí)排除故障，嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運(yùn)轉(zhuǎn)。 設(shè)備損壞需維修者，輕便設(shè)備送維修中心修理，不宜搬動者，及時(shí)電話聯(lián)系相關(guān)部門，不可擅自進(jìn)行維修。 對貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門檢修1次。 建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。查對制度清點(diǎn)分類時(shí)，認(rèn)真清點(diǎn)核對科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性能，準(zhǔn)確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系。配制各種消毒液、清洗劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對原液品名、規(guī)格、有效期、有效濃度，應(yīng)配制的方法、濃度和注意事項(xiàng)等。包裝物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過雙人核對并簽名后才能封包。滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。使用耗材時(shí)應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。發(fā)放消毒或無菌物品時(shí)，認(rèn)真查對科室、物品名稱、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色情況及包的完整性和嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。物資入庫時(shí)須查對物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識和日期。定期查對物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。附：各區(qū)主要查對工作內(nèi)容（一）器械清洗查對污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時(shí)應(yīng)查對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及功能性狀等。每天上班時(shí)，工作人員查對機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符，并由組長復(fù)核。清洗效果查對：人工清洗器械時(shí)，查對血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時(shí)，查對器械裝載重量和程序選擇是否正確。如：器械軸節(jié)是否完全打開，有口器具是否開口朝下，器具高度是否低于旋轉(zhuǎn)臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無裸眼可見污物。使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度；濕熱消毒室查對消毒溫度與時(shí)間。（二）器械包裝查對組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和功能并按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對，并注意顯微器械的功能部位、尖銳器械的銳利部位及貴重器械的功能部位的保護(hù)等，包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放等，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。醫(yī)用熱封機(jī)密封性能雙人查對：每人開機(jī)時(shí)，有操作員與組長對醫(yī)用熱封機(jī)熱合密封的溫度技術(shù)參數(shù)查對，確認(rèn)密封性能合格后，方可進(jìn)行密封包裝。定期對醫(yī)用熱封機(jī)密封效果查對，檢查密封封口質(zhì)量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無氣泡、無裂隙、無皺褶，可采用醫(yī)用熱封機(jī)測試紙進(jìn)行測試。待滅菌物品查對：裝載物品時(shí)，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。（三）滅菌工作查對使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán)格檢查滅菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。BD試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進(jìn)行滅菌工作。每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、滅菌關(guān)鍵參數(shù)，以及所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值等。每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果，以及滅菌過程驗(yàn)證裝置（PCD）結(jié)果；消毒組長（或發(fā)放人員）核對物理監(jiān)測記錄結(jié)果（電腦打印數(shù)據(jù)或記錄筆描記圖紙），以及PCD包的包外和包內(nèi)化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進(jìn)行卸載。（四）無菌物品發(fā)放查對每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標(biāo)簽信息齊全（爐號、爐次、滅菌日期、失效日期、包裝機(jī)滅菌責(zé)任人等）、字跡清晰等，方可進(jìn)行滅菌物品的分類與擺放。接收一次性無菌物品時(shí)應(yīng)查對外包裝標(biāo)識，同批次的檢測報(bào)告：物理檢測、化學(xué)檢測、生物檢測（包括無菌試驗(yàn)及熱源檢測），外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學(xué)指示物，有效期（生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期）、外包裝質(zhì)量等。一次性無菌物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品存放區(qū)時(shí)，必須查對每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期是否一致，以及中包裝質(zhì)量；抽查小包裝批號與中包裝批號是否一致，以及小包裝質(zhì)量等。發(fā)放無菌物品時(shí)，必須雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息等符合要求后，方可進(jìn)行無菌物品的方放工作。監(jiān)測制度 專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。 工作人員認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對待工作。 定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。 定期對監(jiān)測材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。 清洗質(zhì)量監(jiān)測 清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測和定期抽查，并有記錄。 清洗消毒效果監(jiān)測 應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。 滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋BD實(shí)驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。并記錄存檔。 質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。 定期對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測。 按照以下要求對設(shè)備進(jìn)行檢測與驗(yàn)證 （1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗(yàn)證。 （2）壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進(jìn)行檢測校驗(yàn)。 （3）低溫滅菌器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行驗(yàn)證。 （4）新安裝的滅菌器、清洗消毒設(shè)備：應(yīng)做安裝驗(yàn)證、操作驗(yàn)證、性能驗(yàn)證、重復(fù)驗(yàn)證。 （5）各種檢測與驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度工作人員必須標(biāo)準(zhǔn)著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時(shí)帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的柜或架上。進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)，下收下送車備用快速手消毒劑，并正確使用。分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無菌物品出入窗口及通道，不得交叉。堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進(jìn)行空氣消毒，并記錄在案。質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項(xiàng)監(jiān)測，資料存檔?；厥湛芍貜?fù)使用物品時(shí)，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。回收用物遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，必須按先清洗后消毒或滅菌的程序進(jìn)行處理。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體污染的器械應(yīng)雙層封包后單獨(dú)回收按要求處理。安全管理制度 工作人員必須樹立“安全第一”的意識，掌握防火、防電知識，能正確使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)等。 凡接觸污染的物品、尖銳的器材及刺激性有毒的氣體、液體必須做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露的發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露，按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行處理并上報(bào)有關(guān)部門。 清洗機(jī)、制水設(shè)備等各種機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生。 壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺滅菌器有年檢合格證。 低溫滅菌器有專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝是否符合要求，嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時(shí)用的氣體罐應(yīng)專柜放置，并班班交接。 搬運(yùn)過程中如裝載物品、推車等，合理借助各種工具和請求協(xié)助，注意保持正確與適當(dāng)姿勢。 工作區(qū)禁止吸煙，易燃物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。職業(yè)安全防護(hù)制度強(qiáng)化自我保護(hù)意識，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當(dāng)對人體的傷害。設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求和廠家的說明書進(jìn)行安裝。熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事故及操作人員的灼傷。紫外線、微波消毒：防止對人的直接照射，以免引起損傷。氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測消毒環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氧乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在滅菌后出鍋時(shí)，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理： （1）立即用蒸餾水沖洗污染皮膚和黏膜。 （2）有傷口時(shí)，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，%碘酊及70%%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。 （3）暴露者應(yīng)立即到院感染辦進(jìn)行登記填表并報(bào)告人事科。根據(jù)需要進(jìn)行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。（4）被HBV陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白一支。同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心報(bào)告并按衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。器材管理制度 消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對消毒器械、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）的購進(jìn)、使用監(jiān)督管理。 使用的原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。 嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。