【正文】 化療后再次復(fù)發(fā)，中位生存時(shí)間為個(gè)月。 抑制劑免疫治療是應(yīng)用針對(duì)程序性細(xì)胞死亡（）蛋白或其配體（）的抗體，通過(guò)阻斷信號(hào)通路，利用人體自身的免疫系統(tǒng)抵御癌癥，使癌細(xì)胞死亡，改善患者總生存期（）（表）。目前美國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)免疫藥物包括抑制劑：（阿特珠單抗）；；。抑制劑：（派姆單抗）；（納武單抗）。主要用于接受以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療治療中或治療后個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。及批準(zhǔn)為不能耐受以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療患者的一線治療選擇。是既往接受鉑類(lèi)藥物化療后出現(xiàn)進(jìn)展和轉(zhuǎn)移患者的二線治療方案。（）阿特珠單抗（）是美國(guó)批準(zhǔn)的第一個(gè)轉(zhuǎn)移性膀胱癌靶向治療藥物，阿特珠單抗屬于免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)劑，特異性抑制，在高表達(dá)的膀胱癌患者中效果良好，對(duì)于低表達(dá)的患者也有一定的作用，不良反應(yīng)相對(duì)較小。：期研究例既往接受過(guò)鉑類(lèi)藥物治療的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，治療組總反應(yīng)率為，顯著高于對(duì)照組，的患者在大約一年后仍然對(duì)這種藥物產(chǎn)生反應(yīng)。另一項(xiàng)期臨床研究，目的是評(píng)估作為一線治療不能耐受鉑類(lèi)藥物化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；共入組例，客觀反應(yīng)率為，患者達(dá)到，中位為個(gè)月。三級(jí)及以上 的副反應(yīng)為。一項(xiàng)多中心期隨機(jī)對(duì)照研究，比較 與化療（紫杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春堿）。共例既往接受過(guò)鉑類(lèi)藥物化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的晚膀胱尿路上皮癌患者。治療組中位為個(gè)月，與化療組（個(gè)月）沒(méi)有明顯區(qū)別，客觀反應(yīng)率分別為及，沒(méi)有顯著差別。三級(jí)及以上的不良反應(yīng)為，而化療組為。阿特珠單抗常見(jiàn)不良反應(yīng)有：疲勞、食欲下降、惡心、呼吸困難、腹瀉（）、發(fā)熱、皮疹、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、無(wú)力、瘙癢。（）可用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的患者。期臨床研究分析例陽(yáng)性不適合手術(shù)或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌，接受以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療后進(jìn)展的患者?；颊呖偪陀^反應(yīng)率為（）（高表達(dá)者為；低表達(dá)或不表達(dá)者為），中位為個(gè)月。患者隨訪年時(shí)存活。級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率為。（）一項(xiàng)期臨床研究共例既往以鉑類(lèi)藥物化療無(wú)效或不適合鉑類(lèi)藥物治療的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，治療的客觀反應(yīng)率為，其中為，為。三級(jí)及以上的不良反應(yīng)為。（）派姆單抗（）一項(xiàng)開(kāi)放性期隨機(jī)對(duì)照研究（研究）：比較與化療（紫杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春堿），共例既往接受過(guò)鉑類(lèi)藥物化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的晚期膀胱尿路上皮癌患者。治療組中位為個(gè)月，明顯優(yōu)于化療組（個(gè)月）且不良反應(yīng)輕。在不同表達(dá)的亞組中保持一致，不論患者的年齡、評(píng)分、以前是否接受治療、肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型和化療方案如何，派母單抗組的明顯優(yōu)于化療組。派母單抗組與化療組個(gè)月的生存率分別為（）和（）。兩組間的沒(méi)有差異。與化療組相比，派母單抗組的較高（對(duì)），中位緩解持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。另一項(xiàng)期臨床研究，評(píng)估作為一線治療不能耐受鉑類(lèi)藥物化療的晚期尿路上皮癌患者；共入組例，總有效率為，患者達(dá)到，三級(jí)及以上 的副反應(yīng)為。（）納武單抗（）的期研究，例既往接受過(guò)鉑類(lèi)藥物治療出現(xiàn)進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者，治療組客觀反應(yīng)率為，中位 個(gè)月，三級(jí)及以上的不良反應(yīng)為。表達(dá)率、和患者，為個(gè)月個(gè)月。目前、作為以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療無(wú)效后的二線治療手段，而 及可作為不適合鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療的患者的一線治療選擇。.其他治療藥物許多研究也聚焦于其他靶向治療藥物對(duì)于轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者的療效，主要包括抑制劑貝伐單抗、舒尼替尼、索拉菲尼；針對(duì)的西妥昔單抗、吉非替尼、曲妥單抗、厄洛替尼等；針對(duì)和的卡博替尼、針對(duì)的單克隆抗體 等治療藥物在臨床實(shí)驗(yàn)之中。表 局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的一線化療　標(biāo)準(zhǔn)方案替代方案適合順鉑治療吉西他濱聯(lián)合順鉑　聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子不適合順鉑治療吉西他濱聯(lián)合卡鉑吉西他濱　阿特珠單抗吉西他濱和紫杉醇　帕母單抗異環(huán)磷酰胺、阿霉素、吉西他濱表 局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌二線治療可選擇藥物：建議參加新藥臨床研究標(biāo)準(zhǔn)方案替代方案帕母單抗白蛋白結(jié)合紫杉醇阿特珠單抗異環(huán)磷酰胺納武單抗甲氨蝶呤異環(huán)磷酰胺，阿霉素和吉西他濱吉西他濱和紫杉醇紫杉醇或多西他賽吉西他濱和順鉑吉西他濱粒細(xì)胞集落刺激因子培美曲塞紫杉醇九、膀胱癌的放療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者如不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)、全身狀態(tài)不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或腫瘤已無(wú)法根治性切除時(shí)，可選用放射治療或化療聯(lián)合放療。但對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術(shù)。膀胱癌的放療可分為根治性放療、輔助性放療和姑息性放療。（一）根治性放療膀胱外照射方法包括常規(guī)外照射、三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療。單純放射治療靶區(qū)劑量通常為，每天劑量通常為 ，整個(gè)療程不超過(guò) 周。目前常用的放療日程為:① ～，分～次完成（周）；② ，分 次完成。放療的局部控制率約為～，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者年總的生存率約為～，腫瘤特異生存率為～ ，局部復(fù)發(fā)率約為。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者保留膀胱，放療聯(lián)合化療不會(huì)增加副反應(yīng)，但能有效的提高局部控制率。（二）輔助性放療術(shù)前周的放療，腫瘤降期的患者約 ， 的患者提高局部腫瘤控制率，但根治性膀胱切除術(shù)前放療對(duì)延長(zhǎng)患者生存是否有益尚不明確，因此不推薦術(shù)前放療。根治性膀胱切除或膀胱部分切除術(shù)未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理切緣陽(yáng)性者，推薦行術(shù)后輔助放療。（三）姑息性放療 保守治療無(wú)效、保留膀胱治療后復(fù)發(fā)；非尿路上皮癌的治療（對(duì)放療及化療反應(yīng)差）；局部晚期膀胱癌（，侵及盆腔或腹壁）合并嚴(yán)重血尿、疼痛、排尿困難及尿路梗阻、瘺管形成。～ ，經(jīng)化療或放療后療效顯著者也可選擇膀胱切除。通過(guò)短程放療（天，天）可減輕因膀胱腫瘤引起無(wú)法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。但這種治療可增加急性腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括腹瀉和腹部痙攣疼痛等。十、不能根治的膀胱癌患者的治療（一）姑息性膀胱切除對(duì)于手術(shù)無(wú)法治愈的局部晚期膀胱癌患者（），常伴有出血、疼痛、排尿困難和尿路梗阻。對(duì)于頑固性血尿的晚期膀胱癌的患者，姑息性膀胱切除及尿流改道是有效治療方法。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，一般僅在沒(méi)有其他選擇的情況下采用。局部晚期膀胱癌導(dǎo)致輸尿管梗阻、尿毒癥，可選擇姑息性膀胱切除及輸尿管造口或永久性腎造瘺術(shù)以解除梗阻，改善腎功能，利用化療。（二）對(duì)癥治療不能根治的膀胱癌患者常存在以下問(wèn)題：疼痛、出血、排尿困難和上尿路梗阻。支持治療在這些患者中有重要的意義。.出血和疼痛對(duì)于無(wú)法根治的膀胱癌患者出現(xiàn)血尿，首先要明確患者是否存在凝血功能障礙或是否有使用抗凝藥物。對(duì)于腫瘤填滿膀胱腔的患者，難以進(jìn)行經(jīng)尿道電凝或激光凝固止血，予膀胱內(nèi)灌注硝酸銀或的明磯可以達(dá)到較好的止血效果，且無(wú)需麻醉。放療具有一定的止血、止痛作用。若上述各種方法均無(wú)法控制出血，膀胱切除尿流改道是最后的選擇。.上尿路梗阻輸尿管內(nèi)支架（首選）、腎造瘺可以有效解決上尿路梗阻，若輸尿管支架管難以順利置入，尿流改道（加或不加姑息性膀胱切除）也是解除上尿路梗阻的有效措施之一。十一、隨訪膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后必須進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪重點(diǎn)包括腫瘤復(fù)發(fā)和與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。有學(xué)者推薦期患者每年進(jìn)行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部 線檢查和 超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）； 期患者個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查而 期腫瘤患者每個(gè)月進(jìn)行一次。此外，對(duì)于 期腫瘤患者應(yīng)該每半年進(jìn)行一次胸腹盆腔 檢查。上尿路影像學(xué)檢查對(duì)于排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤很有價(jià)值，上尿路腫瘤雖然并不常見(jiàn)，但是一發(fā)現(xiàn)往往需要手術(shù)治療。及轉(zhuǎn)移性患者治療的基本原則見(jiàn)圖。.對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌（～，）首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。.若腫瘤侵犯男性尿道前列腺部及（或）其遠(yuǎn)端、女性膀胱頸部及（或）其遠(yuǎn)端尿道，或手術(shù)尿道切緣陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。如果邊緣陰性，可保留尿道。.特殊情況下可選擇保留膀胱的治療方法，須與患者充分溝通并告知風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。.尿流改道方式的選擇應(yīng)與患者充分溝通，告知尿流改道的術(shù)式及其優(yōu)缺點(diǎn)?；啬c膀胱術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，是首選的尿流改道方式之一。在有條件的醫(yī)療中心，對(duì)有適應(yīng)證的患者可推薦采用原位新膀胱術(shù)。輸尿管皮膚造口術(shù)適用于高齡、身體狀態(tài)差、腸道無(wú)法使用的患者。.對(duì)于～期肌層浸潤(rùn)性膀胱擬行根治性膀胱切除術(shù)治療的患者，推薦術(shù)前新輔助化療。推薦方案或或 方案。不推薦應(yīng)用卡鉑和非鉑聯(lián)合化療。病理為 患者，推薦術(shù)后輔助化療。免疫治療是轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者可選擇的治療方案。推薦作為化療失敗患者的二線治療方案；以及作為不能耐受以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療患者的一線治療選擇。.對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，化療及放療是保留膀胱綜合治療的手段。.有轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)明顯不能根治性切除的患者，可以選擇姑息性放療或姑息性膀胱切除，提高生活質(zhì)量。如有上尿路梗阻，可選用腎造瘺、輸尿管內(nèi)支架、輸尿管造口等方法解除，改善腎功能。.根治性膀胱切除術(shù)后患者需根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進(jìn)行終身隨訪。十二、膀胱非尿路上皮癌（一）膀胱鱗狀細(xì)胞癌（ ，） 膀胱鱗狀細(xì)胞癌（）可分為非血吸蟲(chóng)病性膀胱和血吸蟲(chóng)病性膀胱，在我國(guó)主要是前者。細(xì)菌感染、異物、慢性下尿路梗阻或膀胱結(jié)石等引起的慢性炎癥以及膀胱黏膜白斑、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管等可能與膀胱的發(fā)生有關(guān)。 膀胱 多發(fā)于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁，主要是潰瘍和浸潤(rùn)，很少呈乳頭樣生長(zhǎng)，約膀胱確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移。血尿是主要的臨床表現(xiàn)，的患者伴有泌尿系統(tǒng)感染。診斷主要靠膀胱鏡活檢。單純的膀胱患者推薦行根治性膀胱切除術(shù)。根治性膀胱切除術(shù)療效優(yōu)于放療，術(shù)前放療加根治性膀胱切除術(shù)比單純根治性膀胱切除術(shù)效果更好，有助于預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)。單純放療效果差，不推薦單獨(dú)應(yīng)用。膀胱化療有效率低，缺乏權(quán)威有效的化療方案。指南認(rèn)為部分患者可以選擇紫杉醇、異環(huán)磷酰胺及順鉑方案化療；另外，順鉑、吉西他濱及異環(huán)磷酰胺對(duì)膀胱有效。膀胱的年生存率約為。（二）腺癌（）根據(jù)組織來(lái)源膀胱腺癌可分為三種類(lèi)型:原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌、轉(zhuǎn)移性腺癌。膀胱鏡活檢，超聲、以及等檢查可顯示腫瘤大小、侵犯范圍及臨床分期，特別是對(duì)臍尿管腺癌。.非臍尿管腺癌非臍尿管腺癌與移行上皮腺性化生有關(guān)系。長(zhǎng)期的慢性刺激、梗阻及膀胱外翻則是引起化生的常見(jiàn)原因，常伴腺性膀胱炎。膀胱腺癌主要癥狀有血尿、尿痛、膀胱刺激癥狀、黏液尿。原發(fā)性膀胱腺癌發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱側(cè)壁，病變進(jìn)展較快，多為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。臨床就診時(shí)大多數(shù)已屬局部晚期，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)的療效差。術(shù)后輔以放療，可以提高腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存率。進(jìn)展期和已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可以選擇化療，推薦選用氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案。 .臍尿管腺癌臍尿管腺癌與臍尿管上皮增生及其內(nèi)覆移行上皮腺性化生有關(guān)，約占膀胱腺癌的。臍尿管腺癌發(fā)生在膀胱頂部前壁，可浸潤(rùn)到膀胱壁深層、臍、間隙及前腹壁。臍尿管腺癌診斷時(shí)分期較高，有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。臍尿管腺癌的治療：手術(shù)治療是其最主要的治療手段，包括擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)。放療和化療的效果不佳。擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)：整塊切除膀胱頂、臍尿管和臍，切除范圍包括部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓狀線。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是治療失敗的主要原因。手術(shù)切緣是否陰性及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，總體 年生存率為 ，平均生存?zhèn)€月。.轉(zhuǎn)移性腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)病灶包括來(lái)自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、乳腺、前列腺和卵巢。治療上以處理原發(fā)病為主的綜合治療。（三）膀胱小細(xì)胞癌（ ）組織學(xué)上類(lèi)似肺小細(xì)胞癌。腫瘤多發(fā)于膀胱兩側(cè)壁和膀胱底部。膀胱小細(xì)胞癌瘤體較大，平均約。侵襲性高且容易轉(zhuǎn)移。就診時(shí)患者往往已有深肌層浸潤(rùn)。膀胱小細(xì)胞癌的診斷包括膀胱鏡檢查及活檢、影像學(xué)檢查明確侵犯范圍及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療一般采用化療聯(lián)合局部治療的綜合治療方案。推薦采用小細(xì)胞肺癌的化療方案進(jìn)行輔助化療或新輔助化療；局部治療方案包括外科手術(shù)或放療。研究認(rèn)為新輔助化療有助于提高生存率，手術(shù)治療應(yīng)選擇根治性膀胱切除術(shù)，病理分期為、期考慮術(shù)后輔助化療，一般選用順鉑聯(lián)合依托泊甙的化療方案。膀胱非尿路上皮癌患者的治療原則如下。.膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性膀胱切除術(shù)。.高分級(jí)、高分期的膀胱鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前放療可改善預(yù)后。.膀胱臍尿管腺癌推薦選擇擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，非臍尿管腺癌建議行根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)后可選擇輔助放療和（或）化療。.推薦，期膀胱小細(xì)胞癌術(shù)后行輔助化療。十三、膀胱癌患者的生活質(zhì)量健康相關(guān)生活質(zhì)量（）研究目前已被廣泛應(yīng)用于腫瘤臨床治療方法的篩選、治療效果的評(píng)價(jià)等方面。膀胱癌患者生活質(zhì)量評(píng)估包含身體、情緒、社會(huì)活動(dòng)方面的內(nèi)容以及相關(guān)的并發(fā)癥（如排尿問(wèn)題、尿瘺、皮膚問(wèn)題、性功能問(wèn)題等）。生活質(zhì)量測(cè)定主要是通過(guò)量表評(píng)估。目前膀胱癌研究中應(yīng)用較多的生活質(zhì)量測(cè)定量表包括、 、和。 泌尿外科醫(yī)師需充分重視膀胱癌患者治療后的健康相關(guān)生活質(zhì)量。治療前，醫(yī)師應(yīng)該與患者就治療方法選擇及其并發(fā)癥進(jìn)行充分討論，以使患者治療后獲得最佳的生活質(zhì)量。61 /