【正文】 (6)兩把直考克鉗切斷十二指腸球部，用碘棉球消毒，近端用干紗布包裹，防止分泌物流出污染腹腔(7)斷胃：上端在距腫瘤5cm。處斷胃，沿大胃彎側(cè)鉗夾兩把直考克鉗，小彎側(cè)鉗夾兩把彎考克鉗，用刀切開胃，碘棉球消毒殘端，切開小彎側(cè)的同時用717圓針4號絲線縫合，在大彎側(cè)留3cm以備吻合(8)將胃和十二指腸殘端靠攏，用614圓針1號絲線間斷縫合十二指腸和胃后壁漿肌層(9)切開吻合口胃壁的前后漿肌層，顯露胃的黏膜下血管，用614圓針1號絲線縫扎止血，于縫線遠(yuǎn)端切開前后壁黏膜層．切除胃、十二指腸殘緣(10)吻合：717圓針4號絲線全層縫合前后壁，614圓針4號絲線包埋漿膜層2．畢氏I式吻合器代替手工吻合法(1)胃和十二指腸的游離方法同手工法(2)在十二指腸預(yù)定切除的遠(yuǎn)端用荷包鉗夾住，近端夾一把考克鉗，用荷包線穿過荷包鉗，遞刀切開十二指腸，碘棉球消毒，近端用干紗布包裹。三把艾力斯夾住遠(yuǎn)端十二指腸，將吻合器的抵針座放人，將荷包線收緊打結(jié) (3)于胃小彎側(cè)沿預(yù)定切斷線置縫合器，留下胃大彎側(cè)寬約4～5cm，大彎側(cè)夾兩把考克鉗，小彎側(cè)于遠(yuǎn)端夾一把考克鉗，遞刀于縫合器和考克鉗之間切開，取下標(biāo)本，用717圓針1號絲線做漿肌層間斷縫合(4)松開大彎側(cè)的兩把考克鉗，將吻合器的中心桿從切斷的大彎側(cè)進(jìn)入，在距殘端3~4cm處用電刀戳一小口，將中心桿從此口引出(5)向前推進(jìn)中心桿，對好抵針座，完成吻合(6)取出吻合器．將胃大彎殘端用縫合器關(guān)閉，剪除多余的胃壁。同上做漿肌層間斷縫合3．畢氏Ⅱ式手工吻合法(1)探查、游離胃十二指腸等步驟與1式相同(2)切斷十二指腸：用兩把考克鉗夾住十二指腸，于考克鉗之間切斷十二指腸，碘棉球消毒殘端。全層縫合十二指腸殘端將閉鎖，后用干紗布填塞(3)消化道重建：在胃體預(yù)定切斷線的遠(yuǎn)端上考克鉗，大彎側(cè)置兩把直考克鉗，小彎側(cè)置兩把彎考克鉗切斷胃，將小彎側(cè)用717圓針4號絲線縫臺。大彎側(cè)留約5~6cm的寬度，留置腸鉗以備與空腸吻合(4)胃小彎殘角處做漿肌層半荷包縫合包埋殘角，用614圓針4號絲線4．畢氏Ⅱ式吻合器代替手工吻合法(1)將縫合器置入十二指腸處，夾閉十二指腸，近端夾一考克鉗，切斷十二指腸。用紗布包裹殘端(2)于小彎側(cè)預(yù)定切斷處置一把縫合器，大彎側(cè)留下4～5cm，并置兩把考克鉗，與縫合器相接置一把考克鉗?！皳舭l(fā)”縫合器完成縫合，切斷胃體，拿走標(biāo)本，用碘棉球消毒。小彎側(cè)用717圓針4號絲線做間斷縫合(3)距屈氏韌帶15～20cm處提起空腸，用腸鉗橫夾空腸腸壁，用電刀切空腸壁一小切口，將吻合器抵針座部分放入腸內(nèi)，抵針座針尖部分在電刀弓l導(dǎo)下戳出空腸側(cè)壁(4)松開大彎側(cè)的考克鉗，將中心桿從此處放入，中心桿抵住胃壁用電刀戳一小口，中心桿從此處出來，推動胃后壁與抵針座靠近，“擊發(fā)”吻合器吻合。必要時用614圓針1號絲線間斷縫合吻合口(5)用縫合器縫合胃殘端，并間斷縫漿肌層，717圓針4號絲線縫合空腸5．關(guān)腹(1)吻合好后，檢查吻合口有無出血(2)43℃溫蒸餾水沖洗，放引流管(3)止血．清點物品，逐層關(guān)腹注意事項1．術(shù)前探訪病人，了解手術(shù)方式，備好吻合器和閉合器2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，防止感染和醫(yī)源性種植性轉(zhuǎn)移3．巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師調(diào)整胃管深度，并妥善固定4．臺上備好碘棉球．接觸胃腸道的器械應(yīng)單獨放置，防止造成污染5．畢氏Ⅱ式吻合手術(shù)時，十二指腸殘端閉合后應(yīng)放置一干紗布，便于檢查殘端有無膽汁漏；包埋小彎側(cè)最后應(yīng)在二角處用4號絲線縫合一針胃腸吻合術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備l_器械敷料：胃器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手衣、盆2．一次性物品；1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、敷貼、刀手柄、吸引器頭，吸引器管、導(dǎo)尿包、否留式尿管、乳膠引流管、碘溶液、碘棉球麻醉方法全身麻醉手術(shù)體位平臥位手術(shù)配合1．消毒鋪巾，取上腹部正中切口，常規(guī)開腹2．洗手探查決定手術(shù)方式3．用止血鉗沿橫結(jié)腸切除部分大網(wǎng)膜，4號絲線結(jié)扎4．于結(jié)腸前上提空腸，距屈氏韌帶10cm切開空腸．用腸鉗夾住空腸，手術(shù)刀切開，碘棉球消毒 5．同時于胃體下部較低處切開胃壁長4cm，兩把艾力斯提起胃壁，電刀切開，碘棉球消毒，用614圓針4號絲線全層縫合吻合口后壁，內(nèi)翻縫合吻合口前壁并用614圓針1號絲線包埋漿肌層6．遠(yuǎn)端空腸距吻合口10cm處切開腸管，與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合。614圓針4號絲線全層縫合吻合口后壁，內(nèi)翻縫合吻合口前壁并漿肌層614圓針1號絲線包埋7．用614圓針l號絲線縫合腸系膜間隙8．檢查各吻合口通暢，吻合滿意后，清理腹腔，清點器械敷料無誤，逐層關(guān)腹注意事項同胃癌根治術(shù)1～4闌尾切除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1．器械敷料：闌尾器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗2．一次性物品：1號、4號、7號絲線，闌尾針、手套、吸引器管、吸引器頭、電刀手柄、敷貼麻醉方法硬膜外麻醉手術(shù)體位平臥位手術(shù)配合1．常規(guī)消毒鋪巾，取麥?zhǔn)锨锌?，常?guī)開腹2．拉鉤牽開手術(shù)野，長鑷夾鹽水紗布將小腸推開，提起盲腸，尋找闌尾3．處理闌尾 (1)闌尾鉗提夾闌尾，分離闌尾系膜至闌尾根部 (2)在闌尾根部O．5cm處盲腸壁上，用820圓針7號絲線行荷包縫臺，暫不打結(jié) 、 (3)鉗夾闌尾基底部，7號絲線結(jié)扎，電刀切斷并燒灼殘端 (4)將荷包線打結(jié)，闌尾殘端埋人盲腸內(nèi)4．甲硝唑沖洗腹腔5．清點物品無誤關(guān)腹注意事項1．凡是與闌尾殘端接觸過的器械一律放人彎盤內(nèi)，防止污染手術(shù)區(qū)域2．備好甲硝唑液體便于行腹腔沖洗子宮全切術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1．器械敷料：子宮器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗、盆2．一次性物品：手套、1號、4號、7號絲線，吸引器管、吸引器頭、電刀手柄、子宮針、1號可吸收線、護(hù)皮膜、敷貼麻醉方法硬膜外麻醉、壘身麻醉手術(shù)體位平臥位手術(shù)配合1．常規(guī)消毒鋪巾，酒精棉球擦拭手術(shù)區(qū)，紗布拭干，粘貼護(hù)皮膜 2．沿腹部正中切口：皮膚、皮下組織、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，進(jìn)入腹腔，洗手探查，保護(hù)切口皮膚3．大血管鉗提起子宮角，先處理一側(cè)圓韌帶，7號絲線縫扎遠(yuǎn)端(線不剪斷)，7號絲線縫扎子宮近端，電刀切斷4．在闊韌帶無血管區(qū)用剪刀剪開．在闊韌帶后葉無血管區(qū)打洞，彎考克處理闊韌帶，刀切斷，7號絲線縫扎5．同法處理對側(cè)的圓韌帶、闊韌帶6．用長鑷、彎剪刀剪開子宮膀胱反折腹膜，暴露子宮動、靜脈7．用彎考克處理子宮動、靜脈，刀切斷，7號絲線縫扎法處理對側(cè)8．用彎考克、艾力斯處理雙側(cè)宮骶韌帶，7號絲線縫扎9．用直考克、艾力斯處理雙側(cè)主韌帶，7號絲線縫扎10．用電刀切開宮頸穹隆部位，長鑷子夾紗布塞于陰道內(nèi)，電刀旋切宮頸，艾力斯提起宮頸殘端11．1號可吸收線縫合宮頸殘端12．甲硝唑沖洗盆腔，820圓針1號絲線縫合后腹膜并止血13．清點物品無誤關(guān)腹注意事項1．術(shù)前做好病人的心理護(hù)理2．術(shù)中密切觀察病情，遵醫(yī)囑補液3．凡是與宮頸殘端接觸過的器械一律放人彎盤內(nèi)，防止污染手術(shù)無菌區(qū)域4．觀察尿液顏色及引流量5．術(shù)后注意提醒醫(yī)生取出陰道內(nèi)填塞的紗布子宮次全切除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 1．器械敷料：子宮器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗、盆 2．一次性物品：手套、1號、4號、7號絲線，電刀手柄、吸引器管、吸引器頭、子宮縫針、l號可吸收線、護(hù)皮膜、敷貼麻醉方法硬膜外麻醉手術(shù)體位平臥位手術(shù)配合1～7同子宮全切術(shù) 8．電刀旋切宮頸，艾力斯提起宮頸殘端 9．1號可吸收線縫合宮頸殘端 10．甲硝唑沖洗腹腔，820圓針1號、4號絲線縫合后腹膜并止血11．清點物品無誤關(guān)腹注意事項同子宮全切術(shù)子宮肌瘤剝除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1．器械敷料：剖腹器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗、盆2．一次性物品：手套、l號、4號、7號絲線，子宮縫針、吸引器管、吸引器頭、電刀手柄、1號可吸收線、敷貼、20ml及5ml注射器3．特殊藥品：垂體后葉素麻醉方法硬膜外麻醉手術(shù)體位平臥位手術(shù)配合1～2同子宮全切術(shù)3．探查腹腔探查肌瘤大小、部位、數(shù)目及與子宮的關(guān)系，有無粘連4．兩把巾鉗提起子宮肌瘤部位，將子宮抬起5．剝除肌瘤；在肌瘤處的子宮壁縱行切開，露出肌瘤。分離肌瘤周圍組織，將肌瘤沿一個方向擰轉(zhuǎn)，將殘余的結(jié)締組織擰成小蒂，鉗夾并切斷。如有活動性出血，電凝止血或4號絲線縫扎(必要時注射垂體后葉素，以免出血)6．1號可吸收線間斷或連續(xù)縫合子宮壁1～2層7．甲硝唑沖洗腹腔，清點物品無誤關(guān)腹注意事項1．術(shù)前做好病人的心理護(hù)理2．保證吸引器通暢3．使用垂體后葉素時應(yīng)注意血壓變化 廣泛性子宮切除術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1．器械敷料：子宮器械包、子宮廣泛切除專用器械、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、盆、持物鉗2．一次性物品：手套、1號、4號、7號絲線，吸引器管、引器頭、電刀手柄、20mL注射器、l號可吸收線、子宮縫針。麻醉方法硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù)體位平臥位(骶骨部墊高)手術(shù)配合1．切口：下腹正中直切口2．探查：對子宮內(nèi)膜癌，開腹后先取腹水或腹腔沖洗，送細(xì)胞學(xué)檢查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情況 3．處理骨盆漏斗韌帶：于骨盆入口處骨盆漏斗韌帶面，打開腹膜，向前沿腰大肌剪開，達(dá)圓韌帶外1／4處，切斷縫扎圓韌帶。再沿闊韌帶前葉繼續(xù)向中線剪開，達(dá)膀胱側(cè)窩止。另于骨盆入口處距輸尿管外1cm沿輸尿管走向，向下方剪開盆腹膜至骶韌帶外側(cè)。銳性分離輸尿管外側(cè)直腸側(cè)窩，至輸尿管與子宮動脈交叉處即隧道入口。注意分離輸尿管時，使其內(nèi)側(cè)面緊貼盆腔腹膜不予分離，以保證輸尿管血供。游離骨盆漏斗韌帶，高位雙重結(jié)扎或縫扎，切斷后將其游離至卵巢根部4．處理宮骶韌帶：將子宮提向恥骨聯(lián)合，并把直腸向上、向后推壓，暴露并打開子宮直腸窩腹膜。分離直腸陰道隔至相當(dāng)于宮頸外口下4~5cm水平。在輸尿管進(jìn)入隧道前，將其游離5～6cm，并拉向外側(cè)，暴露宮骶韌帶，視病期切除適當(dāng)長度的宮骶韌帶．一般不少于2cm ：打開膀胱腹膜反折，銳性分離膀胱陰道隔至相當(dāng)于宮頸外口下4～5cm水平，將膀胱拉向恥骨聯(lián)合，暴露并切斷宮頸膀胱側(cè)韌帶。將子宮拉向頭側(cè)，用壓腸板將膀胱輕輕壓向恥骨聯(lián)合，暴露輸尿管隧道入口，用血管鉗從隧道口向內(nèi)、前方穿出。鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶前葉。此時，輸尿管內(nèi)側(cè)已暴露部分，依法分次剪開膀胱宮頸韌帶前時，直達(dá)輸尿管進(jìn)人膀胱處。銳性分離膀胱宮頸韌帶后葉．使輸尿管隧道段完全游離 ：將輸尿管向膀胱壁撥開，分祆切除、縫扎主韌帶至陰道穹隆水平。切除主韌帶長度視病期或浸潤程度而定，通常應(yīng)在2．5cm以上7．切除陰道旁組織及陰道：沿陰道壁兩側(cè)切除陰道旁組織游離陰道直至宮頸外口下4~5cm，閉合式切斷陰道8．縫合陰道殘端：用1號可吸收線連續(xù)鎖扣縫合陰道殘端在腹膜外兩側(cè)放置兩條潘氏引流管9．關(guān)腹沖洗術(shù)野，逐層關(guān)腹注意事項1．手術(shù)部位較深，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要隨時調(diào)節(jié)燈光2．術(shù)中保持尿管通暢，觀察尿量及尿顏色子宮廣泛切除加盆腔淋巴清掃術(shù)配合常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備1．器械敷料：剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包，手術(shù)衣、子宮器械包、子宮廣泛切加盆腔淋巴清掃專用器械、盆、持物鉗2．一次性物品；手套、1號、4號，7號絲線，8號尿管、16號抗負(fù)壓引流管、吸引器、電刀手柄、1號可吸收線、護(hù)皮膜、敷貼麻醉方法氣管內(nèi)插管全身麻醉、硬膜外麻醉手術(shù)體位平臥位（骶尾部墊高）手術(shù)配合1．常規(guī)消毒鋪巾，逐層開腹探查盆腔、肝、脾、胃、腸淋巴結(jié)情況，確定有無粘連或轉(zhuǎn)移2．兩把長彎血管鉗分別夾雙側(cè)子宮角牽拉子宮，以大紗墊將腸管往上推送，安放自動拉鉤，暴露手術(shù)野3．剪開骨盆漏斗韌帶，打開后腹膜，鉗央、切斷、縫扎卵巢血管，避免損傷輸尿管4．鉗央切斷左、右側(cè)圓韌帶，7號絲線縫扎5．彎剪刀剪開闊韌帶前葉直達(dá)左側(cè)圓韌帶斷端6．剪開膀胱腹膜反折，從右側(cè)圓韌帶斷端開始直型圓韌帶斷端7．下推膀胱至宮頸外口8．暴露髂總動脈、輸尿管：剪開的后腹膜用4號絲線兩側(cè)邊緣或用小血管鉗做牽引。充分暴露髂總動脈及其分支9．暴露髂外動脈、生殖股神經(jīng)：血管鉗、彎剪刀分離髂外動脈前蜂窩組織，暴露髂外動脈、腰大肌及兩側(cè)之間的生殖股神經(jīng)10．暴露髂外靜脈、旋髂深靜脈：分離髂血管前面的纖維脂肪塊，在髂外動脈的后面可見髂外靜脈，向下分離至髂外動脈下方可見旋髂靜脈11．清除髂總淋巴結(jié)，4號絲線結(jié)扎髂總動脈小分支12．清掃髂外淋巴結(jié)，沿髂外動脈縱行剪開動脈外鞘、自上而下、由外向內(nèi)清除血管周圍的淋巴結(jié)和脂肪組織13．清除腹股溝淋巴結(jié)，清除淋巴結(jié)時其遠(yuǎn)端用4號絲線結(jié)扎以減少術(shù)后淋巴囊腫形成14．清除髂內(nèi)淋巴結(jié)，將髂外靜脈內(nèi)側(cè)的脂肪、淋巴結(jié)用止血鉗或彎剪刀游離干凈暴露髂內(nèi)靜脈，將其上方及外側(cè)的脂肪、淋巴組織分離清除15．4號絲線或1號絲線結(jié)扎髂外靜脈小分支暴露閉孔窩，用手指或彎血管鉗分離閉孔淋巴結(jié)，清除閉孔淋巴結(jié)，避免損傷閉孔神經(jīng)16．血管鉗、彎剪刀分離子宮動脈17．分離子宮靜脈18．彎血管鉗游離膀胱上動脈、游離輸尿管，繼續(xù)下推膀胱，顯露兩側(cè)輸尿管19．分離、切斷膀胱宮頸韌帶，切開闊韌帶后葉及子宮直腸腹膜反折20．推開直腸，暴露直腸側(cè)窩及直腸窩游離雙側(cè)骶韌帶，鉗夾切斷，7號絲線縫扎。打開雙輸尿管隧道，米氏鉗游離主韌帶，鉗夾、切斷7號絲線縫扎21．分離左、右陰道旁組織：拉鉤拉開膀胱及輸尿管，用彎剪刀頂端向膀胱側(cè)方分離3cm以上，鉗夾、切斷陰道旁組織22．鉗夾、環(huán)切陰道壁：兩把直角鉗鉗夾宮頸下方3～4cm直處的陰道處的陰道壁，左、右各一，直角鉗下方切開陰道壁23．縫合陰道壁：環(huán)切陰道后，斷端用安爾碘棉球消毒．填干紗布于陰道內(nèi)，