【正文】 后，腎小管既不吸收也不分泌，因此內(nèi)生肌酐可反映腎小球的濾過率。內(nèi)生肌酐 80％以下，則腎小球濾過功能減退。 第二節(jié) 醫(yī)院膳食 三、試驗膳食 ? 膳食原則 要求全天 蛋白質(zhì)攝人量低于 40g，連續(xù) 3天禁用肉類、魚類食物 ，在蛋白質(zhì) 限量范圍內(nèi)可用牛奶、雞蛋、各種蔬菜，糧食每天少于 350g。 肌酐試驗膳食 餐次 飯菜名稱 食物名稱 數(shù)量／ g 蛋白質(zhì)／ g 早餐 小米粥 饅頭 咸菜 小米 標準粉 榨菜絲 50 50 少許 4． 5 5． 5 中餐 米飯 絲瓜蛋湯 炒茄子 標準米 絲瓜 雞蛋 茄子 100 100 30 100 8． 8 1． 0 3． 8 1. 1 晚餐 小米粥 花卷 炒豆芽菜 炒白菜 小米 標準粉 綠豆芽 小白菜 50 50 100 100 4． 5 5． 5 2. 1 1． 5 全天烹調(diào)油 25 全天白糖 20 合計 38． 3 第二節(jié) 醫(yī)院膳食 第三節(jié) 腸內(nèi)腸外營養(yǎng) ? 臨床營養(yǎng)： 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) ? 定義： 指對于不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) （一）經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類 非要素制劑 （ 1）勻漿膳： （ 2）混合奶： （ 3）以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氮源的非要素膳： 要素制劑 （ 1） 氨基酸 為氮源的要素 制劑 （ 2） 水解蛋白 為氮源的要素 制劑 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) 原料： 鮮牛奶 600ml，濃米湯 350ml，雞蛋 2個，白糖 50g，植物油 10g，鹽 3g 配制方法： ，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻； ，煮沸； 3.將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的米湯和牛奶中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。 營養(yǎng)含量： 1000ml混合奶中含蛋白質(zhì) 40g，脂肪40g，碳水化合物 120g，能量 1000kcal 混合奶舉例： 立適康勻漿 ?能量分布（ ）： ?蛋白質(zhì) 17% ?脂 肪 25% ?碳水化合物 58% ?配料： ?麥芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡蘿卜、番茄、菠菜、 Gln、 MCT ?沖調(diào)方法： ?每 40g勻漿粉劑 +135ml溫水（ 60℃ 左右），配制成170ml營養(yǎng)液，能量密度 128 商品勻漿制劑的優(yōu)點 配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 低滲透壓，可不含乳糖。 粘稠度低，不易堵管。 調(diào)制簡單，滅菌處理，不易污染。 （一）經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類 特殊配方制劑 （ 1） 先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳 （ 2）治療苯丙酮尿癥 （ 3）治療組氨酸血癥 （ 4）治療酪氨酸血癥 （ 5）治療高胱氨酸尿癥 組件配方（調(diào)節(jié)性制劑） （ 1）蛋白質(zhì)組件 （ 2）糖類組件 （ 3）脂肪組件 （ 4）維生素組件 （ 5）礦物質(zhì)組件 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) 131 組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 ? 蛋白質(zhì)組件 ? 糖類組件 ? 脂肪組件 ? 維生素組件 ? 礦物質(zhì)組件 ? 途徑：口服、置管、造瘺 ? 輸注方式： A、一次性輸注 B、間歇重力滴注 C、連續(xù)滴注 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與輸注方式 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) 經(jīng)腸營養(yǎng) 腸吸收狀況 較差 良好 要素膳 整蛋白膳 管飼 4w 腸造口 是 否 鼻腸管 管飼喂養(yǎng) 誤吸可能 有 否 鼻十二指腸管 或 鼻空腸管 鼻胃管 營養(yǎng)供給是否適量 繼 續(xù) 可 以 不 足 加腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較 優(yōu)點 缺點 適應(yīng)證 一次性輸注 操作簡單，最多 的活動時間 胃腸道并發(fā) 癥多 僅適用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 間歇性 重力滴注 操作簡單 患者有較多的活動時間 胃排空延緩 適用于鼻飼喂 養(yǎng)的患者 連續(xù)輸注 胃腸道并發(fā)癥最少 營養(yǎng)吸收最好 活動時間少 持續(xù)時間長 危重病人、 鼻腸管及空腸造口的患者 （三）腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證 （ 1）吞咽和咀嚼困難者； （ 2）意識障礙或昏迷、無進食能力者； （ 3）消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （ 4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （ 5）慢性消耗性疾病 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) （四）腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 （ 1）腸梗阻、活動性消化道出血、 （ 2）嚴重腸道感染 （ 3）腹瀉及休克 （ 4）吸收不良者當慎用。 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸道并發(fā)癥 （ 1）腹瀉；（ 2）惡心、嘔吐 代謝并發(fā)癥 （ 1）高血糖；（ 2）水電解質(zhì)代謝紊亂 感染并發(fā)癥 （ 1）誤吸或吸入性肺炎；（ 2）腹膜炎 置管并發(fā)癥： （ 1）鼻咽部和食管粘膜損傷 ；（ 2）喂養(yǎng)管阻塞 （五）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) （五）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理 預防誤吸 ? 體位： 伴意識障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－半臥位 ? 估計胃內(nèi)殘留量 100－ 150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注 ? 病情觀察 、皮膚 長期留置鼻胃（腸）管者 油膏涂拭 胃腸造瘺者保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 營養(yǎng)液的 濃度 、滲透壓：從 低濃度開始 ? 營養(yǎng)液的 溫度 ： 接近體溫為宜 ? 避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)： 現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于 6至8h。 ? 伴同用藥的應(yīng)用：適當稀釋。 ? 控制營養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始， 250－ 500ml/d， 5－ 7d內(nèi)逐漸達到全量。 、通暢 ? 妥善固定 ? 避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊： ? 定時沖洗喂養(yǎng)管 每 4h用 20— 30ml溫開水或生理鹽水沖洗。 （六）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) （二）腸外營養(yǎng) 定義： 是指對胃腸功能障礙的病人，通過靜脈途徑輸注各種營養(yǎng)素，以維持機體新陳代謝的治療方法。 .中心靜脈營養(yǎng) （全胃腸外營養(yǎng)） : 當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng) ?周圍靜脈營養(yǎng) ：是部分營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈輸入，是對病人腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足的補充。 一、周圍靜脈 ?簡便 ?安全 ?靜脈炎 ?反復穿刺 ?流量小 （一）腸外營養(yǎng)途徑的選擇 二、中心靜脈 ?輸注高濃度和大劑量液體 ?減少反復靜脈穿刺的痛苦 ?需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件 ?容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥 （二）腸外營養(yǎng) （二）腸外營養(yǎng)制劑的組成成分 ? 葡萄糖溶液：高濃度 ? 脂肪乳劑： ? 氨基酸溶液： ? 水、電解質(zhì)： ? 維生素、微量元素 ： （二）腸外營養(yǎng) （三）腸外營養(yǎng)的配制 ? ? 專門的配液室內(nèi)進行、凈化臺、一次性 3L輸液袋 ? ? 嚴格按照配方組成、按照無菌技術(shù)操作配制、三查七對制度 ? ? 備好營養(yǎng)制劑 ? 加入微量元素和電解質(zhì)于 AAS ? 磷酸鹽于 GS中 ? 裝入 3L袋中 ? 將 Vit 加入脂肪乳劑中 ? 將脂肪乳劑和維生素混合液裝入 3L袋 ? 排氣備用 ? ? 混合順序 ? 注意配互 ? 現(xiàn)配現(xiàn)用： 24h用完，不超過 48h ? 電解質(zhì)不能制劑加入脂肪乳劑中 ? 做好標記 （四）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證 （ 1）營養(yǎng)不良； （ 2）胃腸道功能障礙； （ 3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足； （ 4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （ 5）抗腫瘤治療期間 （二）腸外營養(yǎng) ?置管并發(fā)癥 ?感染并發(fā)癥 ?代謝并發(fā)癥 （五） TPN 并發(fā)癥 （二）腸外營養(yǎng) 與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥 ?氣胸 ?血管損傷 ?胸導管損傷 ?空氣栓塞 ?導管錯位或移位 ?血栓性淺靜脈炎 （五） TPN 并發(fā)癥 （二）腸外營養(yǎng) 感染并發(fā)癥 ? 穿刺部位感染 ? 導管性感染或膿毒癥 (常見、嚴重 ) （六） TPN 并發(fā)癥 （二）腸外營養(yǎng) 代謝并發(fā)癥（ 1） 非酮性高滲性高血糖性昏迷 ? 常見原因： 單位時間內(nèi)輸入過量的葡萄糖或 胰島素相對不足。 ? 臨床表現(xiàn)： 血糖升高（ － ) 滲透性利尿（ 1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。 ? 處理 ：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉， 內(nèi)加胰島素。 （六） TPN 并發(fā)癥 （二）腸外營養(yǎng) 代謝并發(fā)癥（ 2） 低血糖性休克 臨床表現(xiàn)： 心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者休克 。 處理： 立即推注高滲葡萄糖溶液 。 高脂血癥或至防潮在綜合征 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。 肝膽系統(tǒng)損害 （二）腸外營養(yǎng) （六） TPN 并發(fā)癥 （七）腸外營養(yǎng)的護理 輸液護理 維持水電解質(zhì)平衡 控制輸液速度：葡萄糖應(yīng)小于 5mg/(kgmin) 20％脂肪乳劑 250ml約輸注 4－ 5h. 導管護理： 局部消毒、保持通暢 高熱病人的護理： （二）腸外營養(yǎng)