醫(yī)藥病歷評(píng)估ppt課件-資料下載頁(yè)
2025-02-21 12:20本頁(yè)面
【正文】 主任分析 …… 點(diǎn)評(píng) 上級(jí)醫(yī)師查房要求寫(xiě)技術(shù)職稱(chēng)，不寫(xiě)行政職務(wù)，而且職稱(chēng)前要有全名，如： 李 主任醫(yī)師查房，張 主治醫(yī)師查房等。 十三、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞 病程記錄 今日 主治醫(yī)師查房，患者 …… （以上均是查體和輔助檢查的內(nèi)容）初步診斷： …… 。指示給予骨科護(hù)理常規(guī)、完善各項(xiàng)檢查，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師下一步處理。 點(diǎn)評(píng) 護(hù)理常規(guī)、完善各項(xiàng)檢查還需主治醫(yī)師指示？而且完善相關(guān)檢查項(xiàng)目要具體，以使別人能看出你的診斷思路，不能走過(guò)場(chǎng)。 十四、觀察病情不細(xì)致，導(dǎo)致病程記 錄內(nèi)容與病情不符 （住院志記載兩肺有少許濕性羅音） 入院后第 2天 肺部濕性羅音明顯減少 入院后第 3天 肺部濕性羅音明顯減少 入院后第 18天 肺部濕性羅音明顯減少 點(diǎn)評(píng) 入院時(shí)只有少許的濕性羅音，每天都明顯減少， 18天后還能聽(tīng)到羅音嗎？ 十五、病程記錄中容易出現(xiàn)的不足 輔助檢查只記錄不分析 新發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果不及時(shí)分析、 處理和補(bǔ)充診斷 病程記錄缺少實(shí)際內(nèi)容，類(lèi)似流水賬 重要醫(yī)囑的更改理由缺少記錄
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