【正文】 術(shù) ? 經(jīng)骶裂孔硬膜囊前間隙置管膠原酶注射術(shù) ? 患者俯臥于透視或 CT床上。腹下墊枕，使腰椎生理前屈度變小。 ? 穿刺點(diǎn)定位：在骶尾部先觸摸兩骶角．其間的凹陷即為骶裂孔。瘦削病人容易捫及，肥胖者兩骶角及中間的凹陷均不明顯，需從尾椎末端上移 4～ 5cm，用力壓摸骨質(zhì)的凹陷處即是骶裂孔，并作標(biāo)記。如圖 6— 6所示。 ? 皮膚消毒、鋪巾， 2％利多卡因作局麻。麻醉時(shí)即可探測定位是否準(zhǔn)確，用 7號(hào)針頭與皮膚垂直進(jìn)針．先注一皮丘，再繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過有柔韌感的骶尾韌帶時(shí)有落空感，推注藥液或空氣無阻力，抽吸呈真空時(shí)，提示定位正確。 治療 —— 膠原酶溶盤術(shù) ? 后路前側(cè)間隙置管法 ? 常規(guī)無菌操作經(jīng)后正中棘突間隙穿刺至病變相應(yīng)節(jié)段的硬膜外后間隙，回抽無血液、腦脊液。插入硬膜外導(dǎo)管 (不帶鋼絲 )向患側(cè)側(cè)間隙置管 2— 3cm，導(dǎo)管遇有骨性感，表明導(dǎo)管前端抵達(dá)椎體后緣、然后再置入1cm，即可注人 2ml造影劑，行正側(cè)位椎管造影攝像．確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外前間隙或側(cè)間隙，注入 2％利多卡因 2ml+地塞米松 1ml， 15min后除外脊麻征象，注入膠原酶液 2— 3ml。 治療 —— 經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù) ? 臭氧治療椎間盤病的原理（一） ? 、增強(qiáng)糖酵解。 ? 、髓核基質(zhì)纖維化。 ? ：臭氧能拮抗炎癥因子的釋放。 ? 。 ? 。 治療 —— 經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術(shù) ? 彎套針旋轉(zhuǎn)注射法 ? （ 1）彎套針的構(gòu)成：由一根直針和多根彎針組成，直針尖端呈弧形并向一側(cè)開口，也可由 16號(hào) Tuohy針替代；彎針較細(xì)，由彈性良好的不銹鋼制成，可插入直針芯內(nèi)，彎針比直針長 ，直行部分與直針等長，超出直針部分有 10~50176。 不同角度的彎曲，當(dāng)彎針進(jìn)入直針時(shí)其彎曲的方向應(yīng)與直針或 Tuohy針的針尖的弧形方向一致。 ? （ 2）注射方法：讓患者俯臥于治療床上，從椎間盤突出間隙的患側(cè)旁開 6~10cm處，在 CT或者 C型臂 X線機(jī)引導(dǎo)下將直針經(jīng)安全三角區(qū)穿刺至椎間盤后外側(cè)緣，當(dāng)直針針尖抵住纖維環(huán)后，不刺破纖維環(huán)，再從直針中插入彎針，并將彎針前端超出直針的部分刺入椎間盤內(nèi)，然后邊注射 60?g/ml臭氧邊向后退針，當(dāng)彎針退回到直針針尖位置時(shí)完成了對(duì)椎間盤第一個(gè)方向的注射（如圖18a）， O3沿著彎針在盤內(nèi)的穿刺路徑彌散于椎間盤內(nèi)（圖 18b可見）。然后將直針旋轉(zhuǎn)一定角度，再次將彎針刺入椎間盤（如圖 18b），重復(fù)上述過程。如果在 CT引導(dǎo)下，可根據(jù) CT掃描所顯示的 O3在椎間盤內(nèi)的分布情況，可以旋轉(zhuǎn)到不同角度多次注射，直到 O3在椎間盤內(nèi)的分布較理想或突出物明顯縮小。如果在 C臂引導(dǎo)下，一般每次旋轉(zhuǎn) 90176。 ，分四個(gè)方向注射即可。 如果要進(jìn)行突出物內(nèi)注射，可以選取合適弧度的彎針，使針尖進(jìn)入突出物內(nèi)注射。上述操作 O3總量一般不超過 30ml。對(duì)于根性癥狀嚴(yán)重的患者在盤內(nèi)注射完畢后退出彎針，從直針中注入 40?g/ml臭氧約 10ml至椎旁間隙。 紅色箭頭所指、紅色虛線內(nèi)的灰色區(qū)域就是椎間盤突出物 治療 —— 安全三角區(qū) ? 腰脊神經(jīng)從相應(yīng)椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前向下斜越椎間盤纖維環(huán)，與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突構(gòu)成一無重要結(jié)構(gòu)的“安全三角區(qū)”，椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此三角區(qū)內(nèi)，且表面無骨性結(jié)構(gòu)阻擋。這是經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧氣體注射術(shù)從側(cè)后方穿刺法必定經(jīng)過的三角區(qū) 椎間盤 脊神經(jīng)腹側(cè)支 上關(guān)節(jié)突 脊神經(jīng)背支 脊神經(jīng)根 硬膜囊 安全三角區(qū) （黑色部分） 穿刺針 治療 —— 手術(shù)療法 ? 手術(shù)適應(yīng)證 ? 1)腰椎間盤突出癥病史超過半年的，經(jīng)過非手術(shù)治療無效。非手術(shù)治療時(shí)間至少 6周，但不超過 3個(gè)月。非手術(shù)治療失敗的標(biāo)志，不僅是疼痛不緩解，且直腿抬高試驗(yàn)剛性無改善或神經(jīng)癥狀繼續(xù)加重。 ． ? 2)腰椎間盤突出疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，患者因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于強(qiáng)迫體位，表現(xiàn)為屈髖、屈膝側(cè)臥位，甚則胸膝跪位。 ? 3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。 ? 4)患者中年，病史較長，影響工作或生活者。 ? 5)病史雖不典型，經(jīng) CT、 MRI、脊髓造影等影像學(xué)檢查，顯示較大椎間盤突出。 ? 6)對(duì)非手術(shù)治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛較重。據(jù)統(tǒng)計(jì)第 1次發(fā)作后 90％的患者癥狀能緩解；第 2次發(fā)作時(shí)，仍有 90％的患者癥狀能緩解，但其中 50％的患者會(huì)再次癥狀發(fā)作，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。當(dāng)?shù)?3次發(fā)作時(shí)，癥狀雖能緩解，但幾乎所有患者癥狀將繼續(xù)復(fù)發(fā)，此時(shí)應(yīng)建議手術(shù)治療。 ? 7)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。 ? 8)椎間孔內(nèi)或極外側(cè)型腰椎間盤突出。 治療 —— 手術(shù)療法 ? 手術(shù)禁忌證 ? 1)腰椎間盤突出癥影響生活和工作不明顯者。 ? 2)腰椎間盤突出癥首次或多次發(fā)作，未經(jīng)非手術(shù)治療。 ? 3)腰椎間盤突出癥兼有較廣泛的纖維組織炎，風(fēng)濕等疾病。 ? 4)臨床疑為腰椎間盤突出癥，影像學(xué)檢查未見有特殊征象。 ? 5)臨床檢查僅有輕度感覺或運(yùn)動(dòng)異常，隨訪期間隨著時(shí)間延長而體征自行消失。 ? 6)臨床癥狀和體征與 CT或 MRI所顯示的椎間盤退變、突出不相符。 ? 7)椎間盤膨出并不構(gòu)成椎管和神經(jīng)根管重要的壓迫因素。 ? 8)僅為腰背痛或臀部痛，而無下肢放射痛，診斷為椎間盤源性腰痛癥狀，單純椎間盤切除可能加重癥狀。 ? 9)患者有神經(jīng)精神性疾病或有法律糾紛，在有明顯的癥狀和體征出現(xiàn)前，不考慮手術(shù)治療。 治療 —— 注意事項(xiàng) ? 1．腰椎間盤突出癥，在檢查診斷時(shí)應(yīng)注意分析突出的椎間盤與癥狀之間的關(guān)系。特別注意部分患者突出椎間盤與臨床表現(xiàn)的癥狀之間無直接因果關(guān)系。 ? 2．本病初期，無急診手術(shù)指征者，首選非手術(shù)療法。 ? 3．本病非手術(shù)療法治療期間，腰部固定臥床休息是保證治療效果的重要措施。符合非手術(shù)療法條件者，應(yīng)常規(guī)使用牽引治療，牽引方法根據(jù)病情和患者的具體情況選擇。各種非于術(shù)療法應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體進(jìn)行選擇。 ? 4．本病治療并非絕對(duì)禁止按摩，但在選擇進(jìn)行按摩治療的時(shí)機(jī)、方法、力量等應(yīng)做到心十有數(shù)，特別是扳旋手等應(yīng)控制好力度、角度、方向。 治療 —— 注意事項(xiàng) ? 5．非于術(shù)療法常首選阻滯治療。阻滯治療的方法和用藥應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)院條件、施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)綜合分析取舍。應(yīng)用激素者，一定注意用法用量。 ? 6．微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥是治療的發(fā)展方向，其方法較多且各有千秋，選擇治療方法的適應(yīng)匪是擺在臨床工作者面前的重要課題。 ? 7．藥物治療 有神經(jīng)根水腫癥狀者，應(yīng)用脫水劑；有麻木無力癥狀者，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑；疼痛、液循環(huán)不良者，應(yīng)用活血化瘀藥。中醫(yī)藥治療在辨證論治的基礎(chǔ)上加通絡(luò)止痛藥。 ? 8．小針刀治療本病，只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，亦能取得較好效果。 ? 9．手術(shù)是治療本病的最后選擇，有急診手術(shù)指征應(yīng)緊急手術(shù)。