【導(dǎo)讀】三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1 肁蒈蒈羈羇肅薀螄袃肄螞羀膂肅莂螂肈肂蒄羈羄膁薇螁袀膁蠆薄艿膀葿蝿膅腿薁螞肁膈蚃袇羆膇莃蝕袂膆蒅袆膁芅薈蚈肇芅蝕襖羃芄荿蚇衿芃薂袂裊節(jié)蚄螅膄芁莄羀肀芀蒆螃羆艿薈罿袂荿蟻螂膀莈莀薄肆莇蒃螀莆蚅薃羈蒞蒞袈襖莄蕆蟻膃莃蕿袆聿莃螞蠆羅蒂莁裊袁蒁蒃蚈腿蒀薆袃膅葿螈蚆肁蒈蒈羈羇肅薀螄袃肄螞羀膂肅莂螂肈肂蒄羈羄膁薇螁袀膁蠆薄艿膀葿蝿膅腿薁螞肁膈蚃袇羆膇莃蝕袂膆蒅袆膁芅薈蚈肇芅蝕襖羃芄荿蚇衿芃薂袂裊節(jié)蚄螅膄芁莄羀肀芀蒆螃羆艿薈罿袂荿蟻螂膀莈莀薄肆莇蒃螀莆蚅薃羈蒞蒞袈襖莄蕆蟻膃莃蕿袆聿莃螞蠆羅蒂莁裊袁蒁蒃蚈腿蒀薆袃膅葿螈蚆肁蒈蒈羈羇肅薀螄袃肄螞羀膂肅莂螂肈肂蒄羈羄膁薇螁袀膁蠆薄艿膀葿蝿膅腿薁螞肁膈蚃袇羆膇莃蝕袂膆蒅袆膁芅薈蚈肇芅蝕襖羃芄荿蚇衿芃薂袂裊節(jié)蚄螅膄芁莄羀肀芀蒆螃羆艿薈罿袂荿蟻螂膀莈莀薄肆莇蒃螀莆蚅薃羈蒞蒞袈襖莄蕆蟻膃莃蕿袆聿莃螞蠆羅蒂莁裊袁蒁蒃蚈腿蒀薆袃膅葿螈蚆肁蒈蒈羈

　　

【正文】 件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處 理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。 ： （ 1）填寫(xiě)“護(hù)理缺陷、事故登記表”； （ 2） I、 II 類(lèi)護(hù)理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書(shū)面的形式于下月 2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部； III 類(lèi)護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在 24 小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 15 論結(jié)果以書(shū)面的形式盡快上交護(hù)理部。 （十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 。 ，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。 邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。 ，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 、投訴的方式和途徑。 《公眾留言》、《院長(zhǎng)信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢(xún)、投訴。 三、重要應(yīng)急處理 （一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 ： （ 1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 （ 2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。 （ 3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報(bào)警鈴位 置、疏散路線(xiàn)及逃生出口位置。 ：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。 （ RACE 國(guó)際通用的滅火程序）： （ 1）救援（ Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。 （ 2）報(bào)警（ Alarm）：利用就近電話(huà)或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話(huà)ⅹⅹ）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層 /部門(mén)、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。 （ 3）限制（ Confine）：關(guān)上著火房間的門(mén)窗，關(guān)閉防火門(mén)，防止火勢(shì)蔓延。 （ 4）滅火或疏散（ Extinguish or evacuate）： ① 火勢(shì)不大，用滅火器滅火。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 16 ② 火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離。 ③ 做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。 ④ 對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。 ⑤ 疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。 ⑥ 嚴(yán)禁使用電梯。 （二）停電應(yīng)急處理 報(bào)告停電故障。配電間電話(huà)ⅹⅹ；維修組電話(huà)ⅹⅹ和值班電話(huà)ⅹⅹ或ⅹⅹ；總務(wù)科電話(huà)ⅹⅹ。 （應(yīng)急燈、手電筒）。 ，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。 。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。 。 。 ， 必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。 （三）氧氣故障應(yīng)急處理 ，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。 ：（電話(huà)ⅹⅹ）（ 24 小時(shí)）；單個(gè)設(shè)備帶氧氣（吸引）插口維修：（電話(huà)） 。 。 （四）停水應(yīng)急處理 ，電話(huà)ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班電話(huà)ⅹⅹ或ⅹⅹ。 。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 17 。 ，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng) 導(dǎo)或行政總值班。 ： （ 1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。 （ 2）總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助（灑水車(chē)、 119 等）。 （ 3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。 （五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理 ，固定電話(huà)ⅹⅹ、ⅹⅹ。 （電話(huà)ⅹⅹ）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理： （ 1）故障在 30 分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部 門(mén)的應(yīng)答。 （ 2）故障在 30 分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)ⅹⅹ進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門(mén)辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門(mén)應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話(huà)ⅹⅹ）匯報(bào)。 （詳見(jiàn)應(yīng)急處理） （ 1）停機(jī) 30 分鐘以上，門(mén)診診間、急診診間、門(mén)診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門(mén)診掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。 （ 2）停機(jī) 6 小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。 （ 3）停機(jī) 24 小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。 （ 4）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門(mén)急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書(shū)轉(zhuǎn)送工作。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 18 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 ↓ → ↓ ↓ ↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 急診預(yù)檢臺(tái)護(hù)士接到通知，問(wèn)清：時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、人數(shù) 通知急診科主任（電話(huà) ⅹⅹ ） 護(hù)士長(zhǎng)（電話(huà) ⅹⅹ ） 急診科病人疏散； 科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。 匯報(bào)職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話(huà) ⅹⅹ ）、護(hù)理部（電話(huà) ⅹⅹ ）、 門(mén)診辦公室（電話(huà) ⅹⅹ ）、總務(wù)科（電話(huà) ⅹⅹ ）、設(shè)備科（電話(huà) ⅹⅹ ）； 節(jié)假日：行政總值班（電話(huà) ⅹⅹ ） 由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)： （院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)） 院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦 成立搶救辦公室 （院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為 副總指揮，急診科現(xiàn)場(chǎng)指揮） 向上級(jí)有關(guān)部門(mén)匯報(bào) （市衛(wèi)生局） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配人員、床位 急診科： 開(kāi)放綠色通道，組織搶救 總務(wù)科： 物資準(zhǔn)備 設(shè)備科： 調(diào)配設(shè)備 門(mén)診辦公室、 信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng) 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 19 四、各部門(mén)重點(diǎn)內(nèi)容 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng) 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。 p— PLAN 計(jì)劃：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人 、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。 D— DO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。 C— CHECK 檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。 A— ACT 處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。 ：頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。 、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織： （ 1）院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員 會(huì)；藥事管理委員會(huì)；設(shè)備管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)。 （ 2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。 ，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng) （ 1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。 （ 2）醫(yī)生開(kāi)具處方需注意診斷與用藥相符。 （ 3）在處方指定地方簽“ 留樣簽名”。 各部門(mén)應(yīng)急響應(yīng) 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 20 （ 1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 （ 2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。 （ 3）輸血同意書(shū)規(guī)范并放入病歷。 （ 4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。 （ 5）﹥ 2020ml 輸血 ，要請(qǐng)輸血科會(huì)診并有書(shū)面會(huì)診記錄。 （ 6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。 （ 1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 ① 接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。 ② 轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 ③ 住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄； 3 天（含 3 天），轉(zhuǎn)出科須寫(xiě)主任醫(yī)師查房記錄。 （ 2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序 ① 病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)