【導(dǎo)讀】三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 1 肁蒈蒈羈羇肅薀螄袃肄螞羀膂肅莂螂肈肂蒄羈羄膁薇螁袀膁蠆薄艿膀葿蝿膅腿薁螞肁膈蚃袇羆膇莃蝕袂膆蒅袆膁芅薈蚈肇芅蝕襖羃芄荿蚇衿芃薂袂裊節(jié)蚄螅膄芁莄羀肀芀蒆螃羆艿薈罿袂荿蟻螂膀莈莀薄肆莇蒃螀莆蚅薃羈蒞蒞袈襖莄蕆蟻膃莃蕿袆聿莃螞蠆羅蒂莁裊袁蒁蒃蚈腿蒀薆袃膅葿螈蚆肁蒈蒈羈羇肅薀螄袃肄螞羀膂肅莂螂肈肂蒄羈羄膁薇螁袀膁蠆薄艿膀葿蝿膅腿薁螞肁膈蚃袇羆膇莃蝕袂膆蒅袆膁芅薈蚈肇芅蝕襖羃芄荿蚇衿芃薂袂裊節(jié)蚄螅膄芁莄羀肀芀蒆螃羆艿薈罿袂荿蟻螂膀莈莀薄肆莇蒃螀莆蚅薃羈蒞蒞袈襖莄蕆蟻膃莃蕿袆聿莃螞蠆羅蒂莁裊袁蒁蒃蚈腿蒀薆袃膅葿螈蚆肁蒈蒈羈羇肅薀螄袃肄螞羀膂肅莂螂肈肂蒄羈羄膁薇螁袀膁蠆薄艿膀葿蝿膅腿薁螞肁膈蚃袇羆膇莃蝕袂膆蒅袆膁芅薈蚈肇芅蝕襖羃芄荿蚇衿芃薂袂裊節(jié)蚄螅膄芁莄羀肀芀蒆螃羆艿薈罿袂荿蟻螂膀莈莀薄肆莇蒃螀莆蚅薃羈蒞蒞袈襖莄蕆蟻膃莃蕿袆聿莃螞蠆羅蒂莁裊袁蒁蒃蚈腿蒀薆袃膅葿螈蚆肁蒈蒈羈

　　

【正文】 件報告，主動報告免或減責(zé)處 理，對醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎勵。 ： （ 1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”； （ 2） I、 II 類護(hù)理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月 2號前上報護(hù)理部； III 類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報護(hù)理部，科室在 24 小時內(nèi)組織討論，并將討 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 15 論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。 （十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全 。 ，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。 邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。 ，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 、投訴的方式和途徑。 《公眾留言》、《院長信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。 三、重要應(yīng)急處理 （一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理 ： （ 1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 （ 2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。 （ 3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報警鈴位 置、疏散路線及逃生出口位置。 ：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。 （ RACE 國際通用的滅火程序）： （ 1）救援（ Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。 （ 2）報警（ Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話ⅹⅹ）報警；報警時講清樓層 /部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報警人姓名。 （ 3）限制（ Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。 （ 4）滅火或疏散（ Extinguish or evacuate）： ① 火勢不大，用滅火器滅火。 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 16 ② 火勢過猛，盡快撤離。 ③ 做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。 ④ 對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。 ⑤ 疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。 ⑥ 嚴(yán)禁使用電梯。 （二）停電應(yīng)急處理 報告停電故障。配電間電話ⅹⅹ；維修組電話ⅹⅹ和值班電話ⅹⅹ或ⅹⅹ；總務(wù)科電話ⅹⅹ。 （應(yīng)急燈、手電筒）。 ，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。 。如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。 。 。 ， 必要時服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。 （三）氧氣故障應(yīng)急處理 ，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。 ：（電話ⅹⅹ）（ 24 小時）；單個設(shè)備帶氧氣（吸引）插口維修：（電話） 。 。 （四）停水應(yīng)急處理 ，電話ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班電話ⅹⅹ或ⅹⅹ。 。 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 17 。 ，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領(lǐng) 導(dǎo)或行政總值班。 ： （ 1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。 （ 2）總務(wù)科與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、 119 等）。 （ 3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。 （五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理 ，固定電話ⅹⅹ、ⅹⅹ。 （電話ⅹⅹ）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級進(jìn)行處理： （ 1）故障在 30 分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部 門的應(yīng)答。 （ 2）故障在 30 分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機ⅹⅹ進(jìn)行匯報，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護(hù)理、財物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話ⅹⅹ）匯報。 （詳見應(yīng)急處理） （ 1）停機 30 分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。 （ 2）停機 6 小時以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。 （ 3）停機 24 小時以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。 （ 4）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運及文書轉(zhuǎn)送工作。 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 18 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 ↓ → ↓ ↓ ↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 急診預(yù)檢臺護(hù)士接到通知，問清：時間、到達(dá)時間、人數(shù) 通知急診科主任（電話 ⅹⅹ ） 護(hù)士長（電話 ⅹⅹ ） 急診科病人疏散； 科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。 匯報職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話 ⅹⅹ ）、護(hù)理部（電話 ⅹⅹ ）、 門診辦公室（電話 ⅹⅹ ）、總務(wù)科（電話 ⅹⅹ ）、設(shè)備科（電話 ⅹⅹ ）； 節(jié)假日：行政總值班（電話 ⅹⅹ ） 由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報院領(lǐng)導(dǎo)： （院長、分管副院長） 院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦 成立搶救辦公室 （院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為 副總指揮，急診科現(xiàn)場指揮） 向上級有關(guān)部門匯報 （市衛(wèi)生局） 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配人員、床位 急診科： 開放綠色通道，組織搶救 總務(wù)科： 物資準(zhǔn)備 設(shè)備科： 調(diào)配設(shè)備 門診辦公室、 信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng) 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 19 四、各部門重點內(nèi)容 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。 p— PLAN 計劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人 、事、物、對策實施步驟及評估基準(zhǔn)。 D— DO實施：確實執(zhí)行計劃。 C— CHECK 檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。 A— ACT 處理：對未達(dá)到目標(biāo)的項目，采取對策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。 ：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點圖等。 、科兩級質(zhì)量管理組織： （ 1）院級：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員 會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會；學(xué)術(shù)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。 （ 2）科級：科室質(zhì)量管理小組。 ，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項目。 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項 （ 1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。 （ 2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。 （ 3）在處方指定地方簽“ 留樣簽名”。 各部門應(yīng)急響應(yīng) 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 20 （ 1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 （ 2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。 （ 3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。 （ 4）輸血治療后應(yīng)檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評價應(yīng)記錄在病程錄中。 （ 5）﹥ 2020ml 輸血 ，要請輸血科會診并有書面會診記錄。 （ 6）手術(shù)輸血時手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。 （ 1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 ① 接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。 ② 轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。 ③ 住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄； 3 天（含 3 天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。 （ 2）危重病人轉(zhuǎn)運程序 ① 病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運