【正文】 辨識工具。 ，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 B護(hù)士： ，做到雙人核對 ，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。按照：“核對 確認(rèn) 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。 ，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑 ，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。 C口頭醫(yī)囑處理流程： ：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 11 急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在 6小時內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的 情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。 （住院患者佩戴腕帶）以便核查。 容及流程： （ 1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情 況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （ 4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 12 由手術(shù)室護(hù)士與 麻醉醫(yī)師共同核查。 、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 ，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。 ：使用六步法。 “五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。 、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。 ，應(yīng)該立即停止輸液 ，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。 、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 13 住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。 （ 1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄； （ 4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查； （ 5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。 （七）患者意外事件防范管理 、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒 /墜床危險因子評估表 》對患者進(jìn)行記評估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥ 4分為高危病人。 /墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。 （ 2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。 （ 4）填寫護(hù)理缺陷事故報告表。 ： （ 1）落實預(yù)防措施，措施每班評估； （ 2） 24 小時內(nèi)報護(hù)士長，護(hù)士長做好督促和指導(dǎo)，必要時報告壓瘡小組； （ 3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合； （ 4）轉(zhuǎn)歸要記錄； （ 5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。 （九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理 ： （ 1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門； （ 2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件； （ 3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報告責(zé)任人； （ 4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。 ： （ 1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”； （ 2） I、 II 類護(hù)理缺陷，科室在 3 天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月 2號前上報護(hù)理部； III 類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報護(hù)理部，科室在 24 小時內(nèi)組織討論，并將討 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 15 論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。 ，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。 ，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 《公眾留言》、《院長信箱》等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。 （ 2）物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。 ：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。 （ 2）報警（ Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話ⅹⅹ）報警；報警時講清樓層 /部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報警人姓名。 （ 4）滅火或疏散（ Extinguish or evacuate）： ① 火勢不大，用滅火器滅火。 ③ 做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。 ⑤ 疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。 （二）停電應(yīng)急處理 報告停電故障。 （應(yīng)急燈、手電筒）。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。 。 ， 必要時服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。 ：（電話ⅹⅹ）（ 24 小時）；單個設(shè)備帶氧氣（吸引）插口維修：（電話） 。 （四）停水應(yīng)急處理 ，電話ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班電話ⅹⅹ或ⅹⅹ。 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 17 。 ： （ 1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。 （ 3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。 （電話ⅹⅹ）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級進(jìn)行處理： （ 1）故障在 30 分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部 門的應(yīng)答。 （詳見應(yīng)急處理） （ 1）停機(jī) 30 分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。 （ 3）停機(jī) 24 小時以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。 三甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會 18 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 ↓ → ↓ ↓ ↓ → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 急診預(yù)檢臺護(hù)士接到通知，問清：時間、到達(dá)時間、人數(shù) 通知急診科主任（電話 ⅹⅹ ） 護(hù)士長（電話 ⅹⅹ ） 急診科病人疏散； 科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。 p— PLAN 計劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人 、事、物、對策實施步驟及評估基準(zhǔn)。 C— CHECK 檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。 、科兩級質(zhì)量管理組織： （ 1）院級：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員 會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會；學(xué)術(shù)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會；病原微生物實驗室生物安全委員會。 ，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項目。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。 （ 3）在處方指定地方簽“ 留樣簽名”。 （ 2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。 （ 4）輸血治療后應(yīng)檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。 （ 5）﹥ 2020ml 輸血 ，要請輸血科會診并有書面會診記錄。 （ 1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 ① 接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。 ③ 住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄； 3 天（含 3 天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師