【正文】 擬案例： ........................................................................................................................ 44 第六章 醫(yī)院公開(kāi)項(xiàng)目 ............................................................................................................................... 45 一、對(duì)社會(huì)公開(kāi) : .................................................................................................................................. 45 二、對(duì)服務(wù)對(duì)象公開(kāi)： ........................................................................................................................ 45 三、對(duì)內(nèi)部職工公開(kāi)： ........................................................................................................................ 46 附件： ................................................................................................................................................. 47 附件一：重要電話號(hào)碼 ................................................................................................................. 47 附件二：節(jié)選常見(jiàn)危急值 .............................................................................................................. 50 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 3 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 1 第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策 一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審 ，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義 （一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。 （三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員 素質(zhì)。評(píng)審專家的構(gòu)成：領(lǐng)隊(duì) 1 名，組長(zhǎng) 1 名，行政組 3 名，醫(yī)療組 10 名，綜合組 3名。 ：現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。 （ 2）打包抽查法：對(duì)必查項(xiàng)目以外部分評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行抽查，打包方法： 212 項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容運(yùn)用系統(tǒng)抽樣的方法，打成 10 個(gè)包，每包 65 條內(nèi)容，占 40%。每個(gè)醫(yī)院隨機(jī)抽取一個(gè)包檢查。模擬案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一類指標(biāo)通過(guò)的同時(shí)，二三類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須在 90%以上，方具備所申請(qǐng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。 評(píng)審內(nèi)容得分 =該項(xiàng)各“檢查要點(diǎn)”得分總和 /“檢查要點(diǎn)”數(shù) “ *”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用 PDCA 的循環(huán)管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)。 “ *”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)計(jì)分方法： 3分：優(yōu)； 2分：良； 1分：中； 0 分：差 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 4 三、獲取等級(jí)醫(yī)院評(píng)審信息的渠道 1.《 **省中醫(yī)骨傷等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查細(xì)則》已下發(fā)各科室。 。 。 ，并說(shuō)你知道的。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。 ，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回 答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。 ，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。 ，但在考核過(guò)程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 ，例如：評(píng)審專家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。 ，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書(shū)。 ，要大聲說(shuō)“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師 進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。 ，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。 三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查： 。 、準(zhǔn)確地 向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 6 心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。 。 。 、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥ 95%。 、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。 。 第五章 全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容 一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 （一）醫(yī)院文化 ：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院 ：患者與服務(wù)對(duì)象至上 ：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾 ：（ 1）精益求精，服務(wù)人 民 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 7 （ 2）給予病人真誠(chéng)、信心和關(guān)愛(ài) （ 3）還您健康，給您滿意 ：承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與使命；作為溫州醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。 （二）醫(yī)院管理 （ 1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。 （ 3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。 （ 5）放療、化療 。 （ 7）入院 72 小時(shí)內(nèi)。 （ 9） 200 元以上材料使用的知情告知。 （ 11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。 （ 13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。 5~10 分要點(diǎn)總結(jié)共計(jì) 13 項(xiàng) （ 1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣 5 分。 （ 3）打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣 5分（首次病程錄）。 （ 5）上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣 5分。 （ 7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫的各記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣 5 分，可累計(jì)扣分。 （ 9）二助及以下醫(yī)師書(shū)寫手術(shù)記錄的扣 5 分。 （ 11）對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（ CT、 MRI、內(nèi)鏡、活檢 病理等）缺 1 次報(bào)告單，扣 5分 /次。 （ 13）主要診斷依據(jù)不充分，扣 3~5 分 10 分及以上要點(diǎn)總結(jié)共計(jì) 21 項(xiàng) （ 1）入院記錄無(wú)書(shū)寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣 10 分。 （ 3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫或未在入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成首程，扣 10 分。 （ 5）疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣 10分。 （ 7）有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書(shū)或記錄，扣 10 分 /次。 （ 9）病?；颊邿o(wú)病危通知書(shū)扣 10 分，無(wú)患方簽名的視作缺失。 （ 11）術(shù)后首次病程記錄未按時(shí)記錄或缺、無(wú)術(shù)后談話，扣 10分。 （ 13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣 2分，無(wú)各扣 10 分。 （ 15）無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣 10 分，麻醉知情同意書(shū)無(wú)患方簽名扣 10 分。 （ 17）輸血記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書(shū)，扣 10 分 /次。 （ 19）診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn) 1次超扣 15分。 三甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 9 （ 21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣 10 分。 （ 1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。 （ 3）日常病程記錄要包括： ① 針對(duì)性的觀察采取的措施； ② 檢查記錄處理措施與效果； ③ 重要醫(yī)囑更改理由； ④ 重要事項(xiàng)告知。 （ 5）有創(chuàng)操作記錄包括： ① 操作名稱； ② 操作時(shí)間； ③ 操作步驟； ④ 操作結(jié)果； ⑤ 有無(wú)不良反應(yīng)； ⑥ 術(shù)后注意事項(xiàng)； ⑦ 操作醫(yī)師簽名。 二、患者安全目標(biāo) （一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。 （ 1）有創(chuàng)診療和操作前； （ 2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)； （ 3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為