【導讀】鏡室的各項工作，并參加常規(guī)診療工作。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔任。時間不少于3個月。從事治療性內(nèi)鏡工作的醫(yī)師，培訓時間應適當延長。3臺以上的內(nèi)鏡室可設立護理組或配備護士長。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。20m2,室內(nèi)主要放置內(nèi)鏡檢查設備與清洗消毒設施。檢查人數(shù)不多的單位可分不同時間段進行檢查，但嚴格禁止在同一清洗槽內(nèi)進行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。數(shù)配置相應的內(nèi)鏡與檢查臺數(shù)，以保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。政部門批準的器械不得使用。2%戊二醛,75%乙醇或離子水，必須使用經(jīng)衛(wèi)生部批準的內(nèi)鏡消毒液。有效期為6個月。醒為止，患者檢查后不得駕車。他檢查，直至明確診斷為止。3，對保守治療無效的患者，應及時進行手術或其他必要的治療。（或）家屬已清楚知道內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案?？赡墚a(chǎn)生的并發(fā)癥以及

　　

【正文】 或染色不良。因此碘染色只能指示病變的存在及范圍，對各種病變難于進行鑒別。 (toluidine blue)甲苯胺藍和亞甲藍一樣，吸收后呈變色反應性的藍色色素。在消化道內(nèi)視鏡檢查中也僅用于食管病變的檢查。 甲苯胺藍對食管無刺激性，但用量過大時，對胃粘膜有一定刺激性，從消化道粘膜吸收后經(jīng)尿液排泄，對膀朧粘膜也具一定刺激性。因此染色后要盡盆 將殘留色素吸盡，必要時用利尿劑促進排泄。一般用 1%~2%的甲苯胺藍液，染食管全長需 8~10ml。 (l)方法：染色前處置后，對食管進行常規(guī)鏡下觀察，對目標部位用 1%~2%甲苯胺藍液均勻噴灑，待 30S 后，用溫水反復洗凈吸引。 (2)甲苯按藍染色的內(nèi)鏡像：正常食管粘膜幾乎無粉色性，病變部則有不同程度藍染。甲苯胺藍可著粉色的病變?yōu)椋孩偕掀さ娜睋p部 (糜爛、潰瘍 )。②癌組織的露出部，③上皮非典型增生；④再生上皮。其中病灶表面的壞死物質(zhì)及纖維蛋白等著色最濃，其次為癌細胞、非典型增生上皮及再生上皮。隨著再 生上皮的成熟，其染色性也逐漸接近正常。因此，甲苯胺藍的染色像，在不同病變都有各自的特點。對于病變表面被正常上皮覆蓋的部分及以上皮基底層為中心的病變，由于表面被正常上皮覆蓋，甲苯胺藍無染色效果，不能與正常粘膜鑒別。 系利用上述兩種溶液分別染色的方法。先噴灑碘于全食管，然后在病灶處噴灑甲苯胺藍， 20s 后，用蒸餾水沖洗，吸出染液，可更清楚顯示病灶。 (methylene blue) 染色適用于食管以外的消化管粘膜的染色。亞甲藍在胃鏡下直接噴灑 (直接法 )、 主要用于胃粘膜腸上皮化生的檢查及對十二指腸潰瘍癱痕可疑病灶。在普通胃鏡檢查后，從活檢孔插入噴霧管，用 %的亞甲藍液（對要取活檢作進一步病理染色檢查時，則用 %~0. 3%的濃度液為好 )，對準目標部位由遠及近均勻噴灑。散布后1~2min，用水沖洗色素液。對難以洗凈的著色粘液，可用 %碳酸氫鈉液沖洗，則易洗凈。 利用色素劑與消化道粘膜內(nèi)物質(zhì)的呈色反應進行觀察、鑒別的方法。其中最具代表性、最常用的為剛果紅法。 (1)剛果紅法 (Gongo rec)：剛果紅為化學 反應指示劑，遇酸則由紅色變成黑色。在胃鏡直視下向胃粘膜噴灑碳酸氫鈉一剛果紅液，并用胃酸分泌刺激劑 (五肽胃泌素 )，根據(jù)剛果紅指示的變色范圍及變色速度，能準確地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范圍、胃體部胃炎的程度及胃粘膜萎縮的范圍等。 (2)尿素一酚紅法：是一種使幽門螺桿菌的感染及其分布可視化的色素內(nèi)鏡檢查法。 幽門螺桿菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面噴灑尿素 酚 紅液，尿素被幽門螺桿菌的尿素酶分解產(chǎn)生ＮＨ３，使局部的ｐＨ值上升。酚紅是ｐＨ指示劑，通過顏色的改變反映ｐＨ值的變化，觀察這種顏色變化的有無及范 圍可以診斷幽門螺桿菌的存在及其分布。尿素 的菌量，橙黃色的液體即可變?yōu)榧t色。幽門螺桿菌在ｐＨ為５和ｐＨ為８的環(huán)境中，其尿素酶的活性最好，酚紅的變色域為ｐＨ ～ 。純胃液的ｐＨ值為 ～ 。因此，如果事先不加任何措施，直接噴灑尿素 酚紅液 ，即使尿素分解產(chǎn)生ＮＨ３，也有可能使局部的ｐＨ 值達不到使酚紅變色的水平。因此，以 Ｈ２ ＲＡ／ＰＰＩ 前處置，使胃內(nèi)的ｐＨ提高到５左右，才能使檢查保持在高靈敏水平。 尿素 酚紅液的配制：取尿素（分析純） 6ｇ ，酚紅（分析純） ，加入滅菌蒸餾水 200ｍｌ，用力振 蕩，使之溶解， 37℃保溫置放 24ｈ，即可使用。在出現(xiàn)酚紅殘渣 可使用其上清液。在冷暗處保存，可使用２周左右。 檢查方法為： ①檢查前日睡前口服 Ｈ２受體拮抗藥（法莫替?。玻埃恚纾┗蛸|(zhì)子泵抑制藥 （ＰＰＩ），檢查當日靜脈內(nèi)注射Ｈ２受體拮抗藥（法莫替丁２０ｍｇ）。 ②胃鏡插入后吸去殘留的胃液。 ③從活檢口插入噴霧管，內(nèi)鏡直視下噴灑上述配制的尿素 酚紅液，觀察色 素液變紅的范圍 ， 并在變色區(qū)域取活檢，變紅的區(qū)域即為幽門螺桿菌定植的部位。 改良方法：采用ｐＨ 調(diào)節(jié)水的方法，先對胃黏膜表面噴灑ｐＨ為 的調(diào)節(jié)水 來調(diào)整胃黏膜表面的ｐＨ值，再噴灑尿素 方法不需要事先使用抑酸劑。調(diào)節(jié)水的配制簡單：用６ mol／Ｌ的鹽酸調(diào)整普通飲用水的ｐＨ值，將ｐＨ值調(diào)整至 左右備用，要即配即用 。 （３）尿素 種靈敏的ｐＨ指示劑，變色范圍為ｐＨ ～ 。胃黏膜表面噴灑尿素 溴麝香草 酚藍法后，幽門螺桿菌所在部位產(chǎn)生的尿素酶與尿素相遇，分解產(chǎn)生氨，使局部胃黏膜ｐＨ值≥ 時，在胃黏膜表 面的指示劑立刻變成藍色，即證明幽門螺桿菌的 存在。此法染色與胃黏膜顏色對比度強 。 尿素 溴麝香草酚藍溶液的配制 ： 取尿素 （ 分析純 ） 1g ， ％ 溴麝香草酚藍溶 液 50ml 混勻即可 ， 即配即用 。 檢查方法為： ①檢查前不必行抑酸準備。 ②胃鏡插入后觀察有無膽汁反流及其范圍，吸干胃黏液池的黏液。 ③從活檢口插入噴霧管，在全胃黏膜均勻噴灑上述配制的尿素 。 ④如有幽門螺桿菌感染則黏膜即刻變藍，變藍的范圍即是幽門螺桿菌定植的部位。 膽汁反流、雜菌生長及其他原因?qū)е挛葛つけ砻妫穑戎荡笥冢?假 陽性。 第十三節(jié) 老年人內(nèi)鏡檢查 由于老年人動脈硬化及各種退行性變化致全身臟器功能低下，系統(tǒng)性疾患增多，檢查的安全性顯得非常重要，即使日常生活能完全自理，也可能存在某個臟器的功能不全，這些問題必須事先考慮到，并向患者家屬交代清楚。 【適應證】 同上、下消化道和胰膽內(nèi)鏡檢查。 【禁忌證】 １ .意識障礙或老年癡呆等不能配合檢查者。 ２ .有嚴重的循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾患者，必須在嚴密監(jiān)護下操作，同時吸氧，有時須行減少劑量的清醒鎮(zhèn)靜麻醉。 【術前準備】 ，容易引起電解質(zhì)紊亂，有時導致 末梢循環(huán)功能不全，可能成為腦梗死和心肌梗死的誘因。檢查前一天夜間或檢查日晨起可以飲少量白開水，對內(nèi)鏡檢查妨礙不大。 ２ .檢查前可輸液。 ３ .檢查前應穿寬松的衣服，取下假牙。 ４ .術前安慰患者，消除焦慮心情，取得患者對術者的信任。 ５ .術前給藥 （１）咽部麻醉盡可能使用糊狀４％利多卡因，以防止誤吸。 （２）最好不用抗膽堿注射劑，以防止引起心率增快或心悸。高血壓、心律失常、 冠心病、青光眼、前列腺肥大等患者，可以靜脈或肌注胰高血糖素 ～ 代 替抗膽堿藥，但糖尿病患者不宜使用。 【操作方法及程序】 同 上、下消化道及胰膽內(nèi)鏡檢查。 【注意事項】 １ .檢查上消化道時，必須口咬牙墊，牙墊內(nèi)側(cè)涂抹潤滑劑。 ２ .內(nèi)鏡插入時可反射性地引起收縮壓升高，對有高血壓者更應特別注意。 ３ .老年人消化道管壁變薄，黏膜變脆，操作動作要輕柔，以防穿孔。 ４ .要緩慢充氣，送氣過快胃腸管壁快速伸展，刺激迷走神經(jīng)會引起心動過緩，還可出現(xiàn)虛脫，導致心源性休克。 ５ .伴有腦梗死、腦血栓、陳舊性心肌梗死者，有時應給予華法林等抗凝血藥。 ６ .活檢時盡量不損傷黏膜下較粗的血管，以防出血，活檢后局部噴灑或口服 止血藥（凝血酶、去甲腎上腺 素）。 ，盡量抽氣，以減輕腹脹帶來的痛苦。 （１）觀察患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)）有無異常。 （２）為防止發(fā)生體位性低血壓，患者應緩慢地離開檢查床。 （３）咽喉麻醉有誤吸的危險，檢查后２ｈ內(nèi)禁食水。 （４）清醒鎮(zhèn)靜麻醉檢查的患者，應轉(zhuǎn)到平車上休息，在觀察室觀察至恢復清醒狀態(tài)。 （５）檢查前洗腸或服用較強的瀉藥者，應適當補液，改善循環(huán)狀態(tài)。 【并發(fā)癥】 內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥可以發(fā)生在從術前準備、檢查過程中及檢查后的任何一個階段中。 利多卡因 麻醉咽喉部可引起過敏性休克；抗膽堿能藥 物引 起心率加快、心悸、少尿；鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑可引起呼吸抑制。 2. 術中的并發(fā)癥 老年人在檢查過程中，容易引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)異常，偶爾導致 死亡。最好使用心電及血氣監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)患者的異常變化。檢查時，醫(yī)護人員應 密切觀察患者全身情況。 ３ .并發(fā)癥的處理 內(nèi)鏡室應備有氧 氣、 搶救藥品及相應的搶救設備 。 內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療最常見的并發(fā)癥是消化道出血和穿孔。出血應行內(nèi)鏡下止血（噴灑藥物、電凝、三腔管壓迫等）。一旦確診為上消化道穿孔，應即刻禁食水，持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈 高營養(yǎng)及廣譜抗生素，對于下消化道，小的穿孔有時也能奏效。但如果是內(nèi)鏡本身引起的大的穿孔，應立即轉(zhuǎn)外科治療，切勿失去手術時機。 第十四節(jié) 推進式小腸鏡檢查 小腸鏡檢查方法有推進法、探條法、腸帶誘導法、術中小腸鏡檢查法、母子式小腸鏡檢查法及放大小腸鏡檢查法。推進式小腸鏡檢查法操作較簡單，故最常用。臨床最常用的小腸鏡是推進式小腸鏡，近年開發(fā)雙氣囊推進式小腸鏡已用于臨床。推進式小腸鏡的優(yōu)點是檢查時間相對較短、圖像清晰、活檢取材可靠，還可進行內(nèi)鏡下治療。其缺點是患者痛苦較大，內(nèi)鏡插入深度有限。 【適應證】 臨床懷疑 小腸疾病，而其他常規(guī)檢查方法不能明確者，或臨床醫(yī)師確定須行小腸鏡檢查者。如： １ .原因不明的腹痛，經(jīng)Ｘ線鋇餐檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或疑有小腸病變者； ２ .原因不明的消化道出血，疑小腸病變者； ３ .疑小腸良、惡性腫瘤者； ４ .小腸吸收不良綜合征； ５ .疑小 腸 淋巴管擴張癥； ６ .疑小腸結(jié)核、克羅恩病。 【禁忌證】 １ .有胃鏡檢查禁忌證者； ２ .急性腸梗阻、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性膽道感染等； ３ .腹腔廣泛粘連； ４ .嚴重的心、肝、腎功能不全。 【術前準備】 基本同胃鏡檢查術前準備（禁食６ｈ以上），咽部麻醉，靜脈注射 鎮(zhèn)靜藥物和解痙藥，可以選用哌替啶（度冷丁）、地西泮（安定）、山莨菪堿（６５４ 安定）、α芬太尼、異可利定（解痙靈），劑量按中華人民共和國藥典規(guī)定。如由麻醉醫(yī)師在場實施鎮(zhèn)靜或麻醉管理，按麻醉常規(guī)進行。由于小腸鏡檢查有一定風險，術前須簽署手術同意書。 準備如下器械：小腸鏡（雙氣囊滑管）、光源、顯示器，活檢鉗等。在Ｘ線導引下進行。 【操作方法及程序】 患者取左側(cè)臥位，固定牙墊，待鎮(zhèn)靜藥物起效后，開始插鏡。用雙氣囊滑管者，在插鏡前，須在鏡身上涂潤滑油，將滑管套在鏡身上。按常規(guī)胃鏡檢查法對食管、 胃、十二指腸各部進行觀察。進鏡至十二指腸懸肌（屈氏韌帶）后，將鏡身拉直，沿鏡身將滑管插至十二指腸降部。然后尋腔進鏡，在空腸進鏡時，方法似結(jié)腸鏡檢查，即尋腔進鏡、結(jié)合雙氣囊滑鏡，反復送拉。如果進鏡阻力較大，不要盲目進鏡，以防穿孔。發(fā)現(xiàn)病變，可進行活檢或染色及其他相應處理。為較準確定位小腸鏡所在部位，可用Ｘ線透視幫助定位。借助滑管檢查時小腸鏡可進至十二指腸懸肌 （ 屈氏韌帶）下更遠端部位。 【注意事項】 住院患者術后可回病房觀察，門診患者應在內(nèi)鏡室觀察。觀察指標包括生命指征、有無腹痛等，如有異常，應進一步檢查血象 、腹部透視等。 【并發(fā)癥】 小腸鏡檢查并發(fā)癥較少，主要是穿孔和出血。穿孔可因盲目進鏡引起，也可因小腸有粘連，轉(zhuǎn)角過大，內(nèi)鏡通過時造成小腸漿膜面撕裂而致穿孔。較少見的并發(fā) 癥有賁門黏膜撕裂以及滑管引起的 vater 壺腹損傷而致的胰腺炎。 非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療 一、上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血 【適應證】 急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在補充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可接受緊急內(nèi)鏡檢查和止血治療。 【禁忌證】 、肺功能不全； 。 。 【術前準備】 術前半小時給予山莨菪堿 10mg 肌內(nèi)注射。急性大出血時，由于胃內(nèi)積血過多，影響觀察?？上刃斜}水洗胃，但往往收效不大。急診鏡檢的時間越早越好，一般于末次哎血或柏油便后內(nèi)鏡檢查的診斷符合率較多。 【操作方法及程序】 先按上消化道內(nèi)鏡檢查方法找到出血原因，然后止血。 潰瘍出血或粘膜病變出血， 先清除血凝塊，暴露出血灶，然后用沖洗管自鉗道內(nèi)插入，在直視下對出血灶噴灑止血，常用的止血藥有凝血酶和 1:1000 腎上腺素。 注射止血 主要適用于食管和（或）胃靜脈曲張破裂出血，亦可用于潰瘍出血或糜爛出血。常用硬化劑有 1%乙氧硬化醇和 5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。內(nèi)鏡直視下，于出血靜脈內(nèi)及其周圍分別注射硬化劑，每次總量 20~30ml。 適用于潰瘍出血、糜爛出血及血管畸形出血。內(nèi)鏡下先沖洗清除病灶表面血凝塊，然后用電凝探頭接觸出血灶，用凝固電流通電數(shù)秒。燒灼時出血灶組織及血管凝固發(fā)白，出血停止。必要時可反復電凝止血。 主要適用于血管瘤、血管畸形和潰瘍的止血等。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶后 ，根據(jù)不同激光類型，采用接觸病灶或非接觸病灶方式，應用適當功率行激光止血治療，但血管應避免激光功率過大，以免發(fā)生炭化甚至出血。 (argon plasma coagulation, APC) APC 是通過非接觸型高頻凝固裝置，從特殊的附件中放出氬氣的同時，高頻電流裝置放電產(chǎn)生等離子光束進行凝固。對組織深部的凝固作用小，對組織的侵襲也小，所以對壁薄的消化道出血、大面積粘膜面的彌漫性出血有效。本法器械小、操作簡單、安全性高。使用時應注意：過量氫氣會使消化道擴張。 及鈦夾止血 微波止血的操作及療效與高頻電凝止血相似。小動脈破裂出血可經(jīng)內(nèi)鏡應用欽夾鉗夾住可見的血管或整個病灶作機械性止血，療效明顯。鈦夾可置放一個或數(shù)個。 【并發(fā)癥】