【正文】 充盈膽囊則需 50~80m1，若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內(nèi)壓力過高，引起敗血癥。若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難 插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。 X 線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。 7，特珠情況下括于①胃切除后：在胃畢氏 I 式吻合術(shù)后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側(cè)一 般插管沒有困難。是一種進人膽管或胰管的有效途徑。 可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功，②導絲配合插管，若乳頭開口 及管道狹小，可在導絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應證，如懷疑胰分裂癥，可用專用導管行副乳頭插管；④細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入粘膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀頂切開，若插管十分困難，而又有極強的 FRCP 適應證。 (1)膽管造影：導管從乳頭開口 11～ 12 點鐘處，從下方向上斜行插人，易進人膽管。插管時應根據(jù)胰、膽管解剖的走行“軌道”，力求深插管，避免導管在膽、胰共同管道內(nèi)注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注人造影劑不夠或造影劑溢出過多及粘膜內(nèi)注入造影劑而影響診斷。 擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調(diào)改變，③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。 拉直內(nèi)鏡后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。 腸降段 稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn) 60~90 度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。 按操作常規(guī)插人內(nèi)鏡，至食管下端，細心旋轉(zhuǎn)彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進人胃內(nèi)。 【操作方法及程序】 通常取左側(cè)臥位。 (8)造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用 60%泛影葡胺，非離子性造影劑更為理想。 (6)生命體征監(jiān)護設備。 (4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。 (2)各種型號造影導管，包括普通標準型、尖頭、金屬頭、錐形等。 (7)病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應進行血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護，必要時吸氧。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術(shù)前常規(guī)靜脈注射異可利定 (解痙靈 )}20mg，地西洋 (安定 )5～ 10mg 及哌替啶 (度冷丁 )50～ 75mg。 (5)咽喉部麻 醉與普通上消化道內(nèi)鏡檢查相同。 (3)術(shù)前至少禁食 8h 以上。 【術(shù)前準備】 患者準備 (1)術(shù)前應簽署有創(chuàng)檢查知情同意書，詳細向患者說明檢查或手術(shù)的必要性，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢查。 【適應證】 ； 、膽及壺腹部惡性腫瘤者； ； ； ，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等； ，須除外膽總管結(jié)石者； ； ； 腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者； ； Oddi 括約肌及膽管功能障礙須測壓者； 、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者； ； ； ； 。 大部分與術(shù)前應用鎮(zhèn)靜或麻醉劑有關(guān)，一旦發(fā)生應立即復蘇治療。 一般為檢查刺激所致，無特殊意義，能自行緩解。 發(fā)生率為 %，大部分經(jīng)鏡下止血和保守治療可獲痊愈。 【并發(fā)癥】 發(fā)生率為 %～ %，最常見為乙狀結(jié)腸穿孔，結(jié)腸穿孔一旦確診應立即手術(shù)。 : 、腹脹、肝濁音界消失，應立即做腹部 X 線透視，如腸下有游離氣體即為消化道穿孔，應立即外科手術(shù)。 【注意事項】 、腹脹、腹部壓痛，若無異常。在操作不順利時，反倒應該多使用空氣抽吸法和向后退鏡法，或者用手按壓腹部和變換患者體位的方法為好。最后使操作醫(yī)生陷入難以操作進鏡的地步。當 腸管急峻彎曲插入困難時，為了尋找腸腔而不斷送氣，常常會導致深部的腸管發(fā)生更為強烈的彎曲和扭曲。操作過程中應盡可能少地注入空氣，通過捕捉如皺褶的外形、粘膜表面的顏色等一些極細微的變化來辨別內(nèi)鏡的前進方向至為重要。如果內(nèi)鏡的前端觸到了腸管的內(nèi)壁，畫面則是全紅的一片，將無法辨認內(nèi)腔的位置。應保持一定的距離，應緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再 慢慢地一點一點地推進內(nèi)鏡。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態(tài)。在彎曲處適當?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量（氣體要少?。┖屯绥R操作，易使角度直線化（銳角轉(zhuǎn)鈍角）。如果能夠保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，就可以直接將手部動 作傳遞到內(nèi)鏡的前端而無須任何多余動作。左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門 20～ 30cm 處的內(nèi)鏡鏡身軟管 。 仍可使用傳統(tǒng)的雙人操作法的位置。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。 2～４塊，立即放人 4%甲醛 (10%福爾馬林溶液 )，并貼好標簽。 20～ 40cm。 。 ，有時雖見到腸腔但仍不能進鏡，相反有時會退鏡，這時要退鏡并鉤拉取直 鏡身、縮短腸管，使結(jié)腸變直，銳角變鈍角，再通過。 ，如乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸交界處，脾曲、肝曲；找腸腔如有困難，可根據(jù)見到的腸腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人 2}cm 左右即現(xiàn)腸腔；如滑進很長距離仍不見腸腔，應該退鏡另找方向再插鏡。 一、雙人操作法： ，常規(guī) 做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。 、冷光源、括檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發(fā)生器、細胞刷、吸 引器、潤滑油等。檢查前晚瀉藥清腸或清潔灌腸。 【術(shù)前準備】 .，介紹“患者須知”，爭取患者配合 。 ，應慎行結(jié)腸鏡檢查 。 【禁忌證】 、腹膜炎 。廣泛開展此項檢查，可提高早期大腸癌的發(fā)現(xiàn)率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時治療。數(shù)天后可經(jīng)腹部平片了解膠囊內(nèi)鏡是否自行通過，如仍未通過狹窄段，則應考慮外科手術(shù)取出膠囊內(nèi)鏡并切除病變腸段。膠囊內(nèi)鏡滯留往往不產(chǎn)生任何癥狀，只是在回放讀片時被發(fā)現(xiàn)。滯留率約為 5%，滯留于狹窄近端的膠囊在該處不斷翻滾，多數(shù)能自行通過狹窄處，僅不到 1%的患者須通過外科手術(shù)取出。這些圖片和短片可在普通電腦的 Windows 媒體播放器中播放，亦可通過電子郵件發(fā)送進行遠程會診。 在 RAPID 工作站視頻區(qū)能夠觀看 M2A膠囊內(nèi)鏡在檢查期間所攝取的圖像，可選擇 1~25幀 /s 的播放速度。 5． 8h 后，首先斷開傳感器與記錄儀間的連接口，然后連同數(shù)據(jù)記錄儀和記錄儀電池 包一起卸下記錄儀腰帶和陣列傳感器，再斷開電池包與記錄儀間的接頭。檢查期間應讓患者每 15min 確認一次記錄儀上部的綠燈是否閃爍，以確保系統(tǒng)正常運行。 3．吞服膠囊內(nèi)鏡后至少 2h 內(nèi)不能進食和飲水， 4h 后可進少量飲食，檢查全部結(jié)束后即可正常飲食。因膠囊可能滯留于胃腸道狹窄部而引起梗阻，術(shù)前患者應簽署知情同意書。 【禁忌癥】 1．胃腸梗阻、無手術(shù)條件者以及拒絕接受任何外科手術(shù)者； 2．嚴重動力障礙者，包括未經(jīng)治療的賁門失弛緩癥和胃輕癱患者（除非先用胃鏡將膠囊送入十二指腸）； 3．患者體內(nèi)有心臟起搏器或已置入其他電子醫(yī)學儀器。由于膠囊內(nèi)鏡本身無動力裝置，在胃輕癱和其他動力障礙性疾病患者中，膠囊在胃內(nèi)或小腸近端的滯留時間可能延長；相反，活動性出血則可能導致膠囊通過加快。檢查時允許患者自由活動，無須住院。電池可持續(xù)工作 6~8h，整個檢查過程可獲取約 50 000 幀圖像資料。與普通內(nèi)鏡的視角相似。 M2A 膠囊是一種無線的、一次性使用的膠囊，可以借助腸道自身蠕動的動力，平滑地通過消化道，并自然排出體外。膠囊的外殼極其光滑而利于吞咽，且能防止腸內(nèi)容在膠囊表面附著，以保證所獲圖像的清晰度。 膠囊內(nèi)鏡檢查 小腸是消化道內(nèi)鏡的盲區(qū)，應用常規(guī)檢查手段，小腸疾病的診斷陽性率不高，膠囊內(nèi)鏡的發(fā)明和應用填補了全小腸直視下檢查的空白。根據(jù)當時心臟情況，應予以相應的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復蘇術(shù)等。出血量不多時，多能自行停止，如出血過多，應內(nèi)鏡下止血。 不如食管穿孔嚴重，須抗生素及手術(shù)縫合治療。 【并發(fā)癥】 咽部病變，可因咽部損傷繼發(fā)感染，甚至發(fā)生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫，應予休息及抗生素治療。 以后才允許進食，可進食溫的流質(zhì)至半流質(zhì)。 【注意事項】 況，盡管上消化道內(nèi)鏡檢查是比較安全的，仍應仔細觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。涂片結(jié)束后立即放在 95%乙醇中固定送檢。插入細胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區(qū)取 1 塊以上標本，立即放入試劑盒內(nèi)測試。 良、 惡性局灶性病變應取 4 塊以上的粘膜，立即放人 4%甲醛液（ 10%福爾馬林 )固定，并貼標簽避免錯誤，多個部位活檢時，須在標簽上注明活檢部位。攝影應在觀察完畢、活檢前進行。并進行攝影、活檢及細胞學取材。依次順序全面觀察，應用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、貓液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。 雙手法（現(xiàn)已基本不用） ，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸。 .囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插人食管。 (2)如患者有活動假牙宜取出，松解領(lǐng)口和褲帶，輕輕咬住牙墊。 (6)術(shù)前常規(guī)檢查各項器材是否齊備。 (5)不必常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前 15rnin肌內(nèi)注射阿托品。最好排空大小便。已做鋇餐檢查者須待鋇 劑排空后再做胃鏡檢查。 (2)向患者講明檢查目的及配合檢查須注意的事項。 【術(shù)前準備】 內(nèi)鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品 (備用 )以及內(nèi)鏡消毒設備。 、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。 。 ，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。 。 一、上消化道內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘 膜形態(tài)及病變，如有病變可作活體組織病理學和細胞學檢查以確定診斷。蓋上吸引瓶蓋備用。敷料缸應每日清洗及高壓消毒。 （７）內(nèi)鏡注水瓶：應每日清洗消毒１次，方法為倒盡瓶內(nèi)余水，將注水瓶和連接管完全浸泡于２％戊二醛液中３０ｍｉｎ后取出，用滅菌水反復沖洗后看，吹干連接管后旋緊注水瓶蓋備用，注水瓶內(nèi)的滅菌用水應每日更換。 （６）彎盤 可使用一次性彎盤；反復使用者在清洗后，浸泡在２％戊二醛消毒液中30min 用清水反復沖洗干凈后備用。鼓勵按活檢鉗消毒法，用環(huán) 氧乙烷滅菌消毒。使用后立即浸泡在消毒液中；全天檢查結(jié)束后置２％戊二醛液內(nèi)浸泡消毒１０ｈ后取出，懸掛晾干，減少細菌滋生。 （３）其他附件：如切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等在應用過程接觸破損黏膜的機會大、均應徹底清洗后進行滅菌處理。方法為清洗即浸泡于稀釋的含酶洗滌液中，用小牙刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，再將活檢鉗放入超聲振蕩器中振蕩 10min，清洗后掛起晾干或擦干，鉗瓣處滴硅油，處理完畢后將活檢鉗集中浸泡消毒（２％戊二醛 10h）以無菌水沖凈殘留消毒液 后放入雙層治單內(nèi)備用，鼓勵有條件的醫(yī)院將活檢鉗清洗后，放入消毒袋內(nèi)，采用環(huán)氧乙烷滅菌消毒，或使用一次性活檢鉗更安全可靠。 （６）內(nèi)鏡檢查結(jié)束后的終末消毒：清洗消毒過程同上，但內(nèi)鏡浸泡時間不短于 20min。 （３）水洗：用水擦洗鏡身和抽吸活檢孔道 清除殘留的含酶洗滌液 （４）浸泡消毒 : 清洗后將內(nèi)鏡放入消毒槽內(nèi) 按規(guī)定時間將內(nèi)鏡浸泡 10min 以上（消化道內(nèi)鏡）或２０ min（支氣管鏡）。 （２）含酶洗滌液刷洗：洗刷程序同清洗槽，槽內(nèi)含酶洗滌液須每日更換（ 8ml 適酶＋1000ｍ l 清水）。 ５ .內(nèi)鏡清洗消毒方法 （１）擦凈與水洗：內(nèi)鏡檢查結(jié)束后用紗布擦去附著的黏液，放入清洗槽內(nèi)清洗。 ４ .每日檢查前應先將要使用的內(nèi)鏡再放入消毒液中浸泡 1020min，為保證內(nèi)鏡管道的消毒效果，應拔去注水注氣按鈕，換上專用活塞，以保持連去除活檢孔閥門，裝上專用閥門 用注射器反復抽吸 23 次，使活檢孔道內(nèi)充滿消毒液。 ３ .消毒液應按說明書規(guī)定進行活化和稀釋，保證有效使用濃度和時間，低于有效濃度和超過使用期限者不得使用。 內(nèi)鏡檢查過程中如要向活檢孔道內(nèi)注水，必須使用消毒注射器，注射器應每日更換，所注入的用水應為無菌水。 三、 內(nèi)鏡消毒的基本要求 １ .工作人員在操作、消毒內(nèi)鏡時應穿工作衣、 戴手套、（每例１副），對要求滅菌的內(nèi)鏡操作應按外科要求進行穿戴與消毒。每周應進行一次徹底的清掃消毒。 （３）清洗消毒過程中所用海綿墊也應每日消毒或更換，以防其內(nèi)隱藏病原微生