慢性心力衰竭診療常規(guī)-資料下載頁(yè)
2025-01-21 15:00本頁(yè)面
【正文】 型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。 ? ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同 ACEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ? ACEI與 β受體阻滯劑：臨床試驗(yàn)已證實(shí)兩者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低 CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。 ? ACEI 與醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)均是與以 ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對(duì)照，證實(shí) ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低 CHF患者的死亡率 (Ⅰ 類、 B 級(jí) ) 。 ? ACEI與 ARB：有爭(zhēng)論，臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致。 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ? ACEI、 ARB與醛固酮受體拮抗劑：有益效果缺乏證據(jù)，且進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)，不推薦 (Ⅲ 類， C級(jí) ) 。 ? ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于 ACEI與 ARB合用。 ? ACEI、 ARB與 β受體阻滯劑：無(wú)證據(jù)表明對(duì)心衰或MI患者預(yù)后不利。 血管擴(kuò)張劑 ? 直接作用的血管擴(kuò)張劑在 CHF治療中并無(wú)特殊作用(Ⅲ 類， A級(jí) ) 。無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用 α－受體阻滯劑治療心衰患者 (Ⅲ 類， B級(jí) )。 ? 硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱ a類， C級(jí) )，治療心衰則缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥應(yīng)至少間隔 10 h。 ? 近期報(bào)告硝酸酯類和肼屈嗪二者合用的 AHeFT試驗(yàn)顯示，對(duì)非洲裔美國(guó)人種族有益，但不適于中國(guó)。 鈣通道阻滯劑 ? 缺乏 CCB治療心衰的有效證據(jù)，不宜應(yīng)用。 ? 心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用 CCB時(shí)，可選擇氨氯地平。 ? 具負(fù)性肌力作用的 CCB對(duì) MI后伴 LVEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。 正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用 ? 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇應(yīng)用。階段 D患者可作為姑息療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰可短期應(yīng)用 3～ 5天。 ? 應(yīng)用方法：多巴酚丁胺劑量為 100～ 250μg/min；多巴胺劑量為 250～ 500μg/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為 ～ 3 mg，繼以 20～ 40μg/min，均靜脈給予 。 抗凝和抗血小板藥物 ? 心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如 CHD或 MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林 (Ⅰ 類， C級(jí) )。劑量 75～ 150mg/每天，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小 (Ⅰ 類， B級(jí) )。 ? 心衰伴 AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在 2～ 3之間 (Ⅰ 類， A級(jí) )。 ? 有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療 (Ⅱ b類， C級(jí) )。 抗凝和抗血小板藥物 ? 竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療(Ⅱ a類， C級(jí) )。 ? 不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者 (Ⅲ 類， A級(jí) )。 ? 單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。 ? 大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。 ACEI和 β受體阻滯劑應(yīng)用現(xiàn)狀 ? 2022年調(diào)查數(shù)據(jù)： β受體阻滯劑在心衰患者中的使用率僅 19%， ACEI/ARB使用率僅 %。 ? 2022年調(diào)查數(shù)據(jù)： β受體阻滯劑在心衰患者中的使用率 40%，達(dá)靶劑量的僅 1%， ACEI/ARB使用率80%，達(dá)靶劑量的僅 2%。 ? 該用的藥是否用了很重要 ?該用的藥是否用到位更重要 其它治療 ? 雙心室同步起搏（ CRT） ? QRS增寬者，使心肌收縮再同步化 ? 雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能 ? 適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭 ? 心功： NYHA Ⅲ —Ⅳ ， LVEF ≤35% ? QRS時(shí)間： ≥130–150ms（ LBBB） ? LVEDD（超聲）＞ 55或 60mm ? 藥物治療癥狀改善不滿意 其它治療 ? ICD（ CRTD）的植入 ? 對(duì)于目前或既往有 HF癥狀， LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入 ICD作為二級(jí)預(yù)防，以延長(zhǎng)患者的生存期 ? 心肌梗死后至少 40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而 LVEF≤35%、心功能 NYHA II－ III級(jí)、預(yù)期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。 不推薦使用的藥物或治療措施 ? 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和激素治療 ? 輔酶 Q肉 (毒 )堿、?；撬?、抗氧化劑 ? 生長(zhǎng)素、甲狀腺素 ? 間歇性的靜脈正性肌力藥物 ? 長(zhǎng)期連續(xù)使用，增加死亡率 ? 無(wú)試驗(yàn)支持間歇性使用有好處 心力衰竭患者治療流程圖 確定慢性收縮性心力衰竭的診斷 （左室心腔增大， LVEF≤ 40%） 去除或緩解基本病因和誘因 （瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定） (冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定 ) 判斷有無(wú)液體潴留情況 有液體潴留的癥狀和體征 無(wú)液體潴留的癥狀和體征 利尿劑 ACE抑制劑 （滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持， 即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定） （ NYHA I、 II、 III、 IV) β 阻滯劑 （主要為 NYHA II、 III級(jí)） 醛固酮拮抗劑 （ NYHA IV級(jí)） 地高辛 （ NYHA II、 III、 IV級(jí)）
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1