【正文】 心功能改善 % 改善 LVEF、 體征、生活質(zhì)量 氯沙坦心力衰竭試驗（ ELITEII） 假設(shè)和目的 ?假設(shè) ：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點）、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點） ?如果上述假設(shè)得到證實， 氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn) Pitt B, et al. J Card Fail 1999, 5(2):146154 ELITEII 試驗：研究終點小結(jié) 卡托普利組 氯沙坦組 校正后危險比 P 值 （ n=1574） （ n=1578） （ 95% CI） 主要終點 總死亡率 250 (%) 280 (%) (~) 二級終點 猝死 /復(fù)蘇 115 (%) 142 (%) (~) 三級終點 總死亡 /住院 707 (%) 752 (%) (~) 副作用停藥 228 (%) 149 (%) 纈沙坦心力衰竭試驗 (ValHeFT) ?16個國家 302個中心 5010例 患者，平均隨訪 23個月 ?評價：最佳治療基礎(chǔ)上（ ACEI/?阻滯劑 /利尿劑 /地高辛）加用纈沙坦，能否進一步降低死亡率和病殘率 ?兩個主要終點 總死亡率 死亡或病殘聯(lián)合終點：死亡 /心臟停跳經(jīng)搶救復(fù)蘇 /心力衰竭 住院 /靜脈使用正變力性或血管擴張藥物 ≥4h（不住院） Cohn JN, et al. N Engl J Med 2021, 345(23):16671675 ValHeFT 試驗設(shè)計 心力衰竭患者 18歲 。 EF40%。 NYHA II~IV 隨機分組 906例死亡（記錄事件） 纈沙坦 40 mg bid， 上調(diào)至 160 mg bid 安慰 接受常規(guī)治療包括 ACE抑制劑、利尿劑、地高辛、 ?阻滯劑 （分層隨機） ValHeFT：主要終點分析 終點 事件數(shù) 危險比 P 值 纈沙坦組 安慰劑組 （ 95% CI） （ n=2511） （ n=2499） 所有原因死亡 495 484 (%) (%) (~) 所有原因死亡 723 801 /病殘率 (%) (%) (~) ValHeFT試驗：亞組分析 亞組 例數(shù) 相對危險 Combined end point ACE inhibitor+,betablocker 3034 ACE inhibitor+,betablocker+ 1610 ACE inhibitor, betablocker 226 ACE inhibitor, betablocker+ 140 Death ACE inhibitor+,betablocker 3034 ACE inhibitor+,betablocker+ 1610 ACE inhibitor, betablocker 226 ACE inhibitor, betablocker+ 140 Valsartan better Placebo better C H A R M Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity Pfeffer MA, et al. Lancet 2021, 362(9386):759~781 CHARM Programme CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved CHARM Added CHARM Preserved 3 ponent trials paring candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failure CHARM Alternative n=2028 LVEF ?40% ACE inhibitor intolerant n=2548 LVEF ?40% ACE inhibitor treated n=3025 LVEF 40% ACE inhibitor treated/not treated Primary oute for Overall Programme: Allcause death Primary oute for each trial: CV death or CHF hospitalisation CHARMAlternative Trial Median followup of months Candesartan n=1013 Completed Study n=1011 2028 patients randomised NYHA II~IV, LVEF ?40% ACE inhibitor intolerant Placebo n=1015 Completed Study n=1014 Lost to followup n=2 Lost to followup n=1 0 1 2 3 years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan % HR (95% CI ~), p= Adjusted HR , p 406 (%) 334 (%) CHARMAlternative: Primary oute CV death or CHF hospitalisation Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 CHARMAdded Trial 2548 patients randomised NYHA II~IV, LVEF ? 40% ACE inhibitor treated Candesartan n=1276 Placebo n=1272 Completed Study n=1273 Completed Study n=1271 Median followup of 41 months Lost to followup n=3 Lost to followup n=1 CHARMAdded: Primary oute CV death or CHF hospitalisation Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422 0 1 2 3 years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan HR (95% CI ~), p= Adjusted HR , p= 483 (%) 538 (%) % CHARM試驗的臨床意義 ? ARB用于慢性收縮性心力衰竭患者是有效的 – 康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點事件發(fā)生率 – 總死亡率未能顯著降低，提示療效不如 ACE抑制劑 – ARB作為心力衰竭治療二線藥物（替代）的地位得到確立 ? ARB和 ACE抑制劑合用有相加的效益 – 康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點事件發(fā)生率 ? ARB、 ACE抑制劑和 ?阻滯劑三藥合用可能是安全的 – 已用 ACE抑制劑和 ?阻滯劑的患者是否加 ARB，仍需研究 Standard postAMI care ASA, BB, ACEI, statin, revascularization PostAMI (3~14 d), LVEF 40, rales or S3 Randomization (n=6642) Eplerenone initiation (n=3319) 25 mg qd, 50 mg at 4 wk Matching placebo (n=3313) Followup (16 month) 依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（ EPHESUS） Pitt B, et al. N Engl J med 2021。348(14):1309~1321 EPHESUS：主要終點事件 () 993 885 心血管病死亡或住院 () 554 478 死亡 P 值 相對危險 (95% CI) 安慰劑 (N=3313) 依普利酮(N=3319) Pitt B, et al. N Engl J med 2021。 348(14):1309~1321