【正文】 所有類似表現(xiàn)的患者 （限制性心肌病、心包縮窄、嚴重高血壓、心 肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房 粘液瘤等） 舒張功能不全的治療建議（一） Ⅰ 類 *.根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓 （Ａ） *.控制房顫患者的心室率（Ｃ） *.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（Ｃ） Ⅱ ａ類 對有癥狀或證實心肌缺血是對舒張功能有不 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（Ｃ） 舒張功能不全的治療建議（二） Ⅱ ｂ類 *. 恢復房顫患者的竇律（Ｃ） *. 在血壓可控制的患者，使用 β阻斷 劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或ＣＣＢ， 最大程度減少心衰癥狀（Ｃ） *. 應用洋地黃最大程度減少心衰癥狀 （Ｃ） 交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用 腎上腺素能作用 ＣＮＳ交感輸出 心肌交感 腎和血管 神經(jīng)活性 交感活性 β１ 受體 β ２ 受體 α１ 受體 心肌肥大、死亡、擴張、缺血 血管收縮 心律失常、心肌重構(gòu) 鈉潴留 心衰時的ＲＡＡＳ系統(tǒng) 血管緊張素原 非ＡＣＥ 腎素 ＡＣＥＩ 緩激肽 徑路 血管緊張素 Ⅰ ＡＣＥ （激肽酶 Ⅱ ） 血管緊張素 Ⅱ 失活片斷 醛固酮 ＡＴ１受體 ＮＯ 螺內(nèi)酯 ＰＧｓ Na+潴留 血管收縮 血管擴張 心肌纖維化 血管肥大 生長抑制 血管損傷 心肌肥大、纖維化 抗增生 血管功能失調(diào) 血管保護 交感神經(jīng)激活 腎保護 血管緊張素 神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果 去甲腎上腺素 ACE 抑制劑 ?阻滯劑 肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纖維化 用 β阻斷劑抗腎上腺能治療 交感活性 β１ β ２ α１ 比索洛爾 美托洛爾 普萘洛爾 卡維地洛 心臟毒性 PROMISE（ Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation） 試驗 目的 ? 評估米力農(nóng)對重度慢性心衰存活率的療效。 方法 ? 隨機雙盲安慰劑對照，多中心。 結(jié)果 ? 死亡率米力農(nóng)組 30%，安慰劑組 24% ? 死亡率增加 28%（ P=） ? 心血管死亡增加 34%（ P=） ? 心功能 IV級者死亡率增加 53%（ P= ） ? 心功能 III級者死亡率增加 3% （ P=） ? 住院率增加 44% VS 39%（ P=） ? 心血管不良反應增加 % VS %（ P=） 有關(guān) ACEI的臨床實驗 試驗名稱 ACEI n 年份 隨訪時間 結(jié)果 SOLVD 依那普利 2569 1991 22~55月 死亡率下降 16%（ P=） （平均 ） 心血管死亡率下降 18%（ P） 進行性心衰下降 22%（ P=） VHEFT II 依那普利 804 1991 ~ 2年死亡率 18% VS 25%（ P=） VS （平均 ） +硝酸酯 ATLAS 賴諾普利 3164 1999 39~58月 死亡率 +住院率下降 12%（ P=） （平均 ） 住院率下降 13%（ P=） 心血管住院率下降 16%（ P=） 心衰住院率下降 24%（ P=） 循證醫(yī)學證據(jù)： ACEI 治療心力衰竭 試驗 例數(shù) 心功能 治療藥物 隨訪 死亡率 P 值 CONSENSUS 253 IV 依那普利 6 m – 40% VHeFT II * 804 II~III 依那普利 30 m – 28% SOLVDT 2569 II~IV 依那普利 41 m – 16% AIRE 2021 II~III 雷米普利 15 m – 27% AIREX 603 II~III 雷米普利 59 m – 36% * 與肼屈嗪 硝酸異山梨酯治療相比較 ACEI治療慢性心力衰竭 /左室功能異常 前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結(jié) * ACEI組 對照組 機會比 P 值 （ n=6391） （ n=6372） （ 95% CI） 6周 212 (%) 281 (%) () 1年 724 (%) 828 (%) () 2年 1038 (%) 1248 (%) () 4年 1419 (%) 1659 (%) () 總計 1467 (%) 1710 (%) () MDC ? Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy 目的 ?評估 Metoprolol 對擴張型心肌病存活率的影響 方法 ? 383例 DCMP（ 年齡 16~75歲， LVEF）在基礎治療同時隨機雙盲給予 Metoprolol 100150mg/d 12~18個月或安慰劑 結(jié)果 ? 死亡或需心臟移植 % VS % (下降 34%,P=) 需心臟移植 % VS %(P=) 死亡率 % VS % (NS) LVEF(6 個月 )177。 (P) (12個月 )177。 (P) 生活質(zhì)量、運動時間明顯延長 (P＝ P=) 比索洛爾治療心衰的臨床試驗 ? 試驗名稱 藥物 病例數(shù) 年份 結(jié) 果 ? CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率 % VS % (NS) 5mg/d 猝死率 % VS % (NS) 室速室顫 % VS % 住院率 28％ VS % (P） 心功改善 1級以上 15% VS % (P) CIBIS II 比索洛爾 2647 1999 死亡率下降 34% (P） 10