【正文】 相仿，甚至多于下肺。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（一）X線檢查 1．心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。,（三）全心衰竭 全心衰竭臨床表現(xiàn)？ ①右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。 （3）肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。 ②胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，因胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于同時(shí)有左、右心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。,（二）右心衰竭 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主： 右心衰各癥狀與體征的特點(diǎn) 1．癥狀 （1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。 ③患者如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。,左心衰各體征特點(diǎn)？ （1）肺部濕性啰音： ① 由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。 （3）乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀 （4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。偶可見痰中帶血絲。 4）急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式（見本章第二節(jié)急性心力衰竭）。大多于端坐休息后可自行緩解。 3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。 2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。,1．癥狀 左心衰各癥狀特點(diǎn) （1）程度不同的呼吸困難： 1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左房壓力升高，加重了肺淤血。 （2）勞力性呼吸困難 2．體征 （1）水腫： （2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。 （一）左心衰竭： 左心衰竭臨床表現(xiàn)？ 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主： 1.癥狀 （1）程度不同的呼吸困難： 1）勞力性呼吸困難： 2）端坐呼吸： 3）夜間陣發(fā)性呼吸困難： 4）急性肺水腫： （2）咳嗽、咳痰、咯血： （3）乏力、疲倦、頭暈、心慌： （4）少尿及腎功能損害癥狀： 2．體征 （1）肺部濕性啰音： （2）心臟體征：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。 引起CHF的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比? 冠心病、高血壓病居第一、二位,風(fēng)濕性心臟病第三位，,【臨床表現(xiàn)】,臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。 引起CHF的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比，我國(guó)過去以風(fēng)濕性心臟病為主，但近年來其所占比例已趨下降而高血壓、冠心病的比例明顯上升。第一節(jié)慢性心力衰竭,【流行病學(xué)】,慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根據(jù)我國(guó)2003年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為0.9％；據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為55萬。如據(jù)上海市的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)1980年CHF的病因，風(fēng)濕性心臟病為46.8％占首位，至2000年僅為8.9％退居第三位，而冠心病、高血壓病已躍居第一、二位。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時(shí)波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見。,（二）右心衰竭 右心衰竭臨床表現(xiàn)？ 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主： 1．癥狀 （1）消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。 （3）肝臟腫大： （4）心臟體征：因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。引起呼吸困難的運(yùn)動(dòng)量隨心衰程度加重而減少。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。 （2）咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。 長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。 ② 隨著病情的由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。 （2）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。 （2）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。 2．體征 （1）水腫： ①體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。 （2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。 （4）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 ②擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。 2．肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態(tài)。 ②由于肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。,（二）超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖意義及心臟功能判斷 1．意義：比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。 ②正常LVEF值＞50％，LVEF≤40％為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ②正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。 ④如同時(shí)記錄心音圖則可測(cè)定心室等容舒張期時(shí)間（CD值），它反映心室主動(dòng)的舒張功能，見圖323。,（四）心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，更能說明心臟的功能狀態(tài)。 ⑵病理生理依據(jù)： ①運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的需氧量增高，需要心排血量相應(yīng)增加。 ②