【正文】 使右心發(fā)生的雜音增強。② 深呼氣時，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時，心臟沿長軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音增強。③ Valsalva動作 (指吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作 )時。胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、右心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣狹窄的雜音增強。臨床醫(yī)師常用此動作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來源。 運動：運動時心率增快，循環(huán)血量和心排血量均增加，可使器質(zhì)性雜音增強。 體位：① 某些體位可使雜音更明顯。如：左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯。坐位前傾時，可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。仰臥時，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯?！、?迅速改變體位也會影響雜音，這是由于血液分布和回心血量的變化引起的。如：由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣狹窄的雜音增強。由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時減弱的雜音均增強，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音則減弱。 雜音、雜音 (2)雜音的特性與聽診要點6）雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系雜音、雜音(1)雜音產(chǎn)生的機制 (2)雜音的特性與聽診要點(3)雜音的臨床意義? 有重要價值，但并非必備條件? 功能性雜音與器質(zhì)性雜音l 功能性雜音l 生理性雜音l 無害性雜音l 相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）l 器質(zhì)性雜音? 收縮期雜音與舒張期雜音雜音、雜音 (3)雜音的臨床意義功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別 要點鑒別鑒別 點點 生理性 器 質(zhì) 性心心 臟臟 大小大小 正常 可有心房或（及）心室增大部位部位 肺 動 脈瓣區(qū)、心尖區(qū) 任何瓣膜聽 診 區(qū)性性 質(zhì)質(zhì) 柔和、吹 風(fēng)樣 粗糙吹 風(fēng)樣 、高 調(diào)持持 續(xù)時間續(xù)時間 短促 較長 、常全收 縮 期強強 度度 一般 3/6級 以下 一般 3/6級 以上震震 顫顫 無 3/6級 以上常伴有傳導(dǎo)傳導(dǎo) 局限、 傳導(dǎo) 不 遠 傳導(dǎo)遠 而廣收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義 1? 二尖瓣區(qū)l 功能性： 運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢l 特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、 2/6級、局限， 原因去除后，雜音消失。l 相對性： 左室擴大引起相對關(guān)閉不全l 高心病l 冠心病l 貧血性心臟病l 擴心病l 器質(zhì)性：l 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂l 特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)l 全收縮期、 3/6級以上、向 左 腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義 2? 主動脈瓣區(qū)l 器質(zhì)性： 主動脈瓣狹窄l 特點： A2減弱、噴射性、響亮、粗糙l 常有震顫、向頸部傳導(dǎo)l 相對性：l 升主動脈擴張l 高血壓l 動脈粥樣硬化l 特點： A2增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義 3? 肺動脈瓣區(qū)l 生理性： 尤多見于兒童及青少年l 特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下l 相對性： 肺血增多或肺動脈高壓，引起肺動脈擴張，產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄l 見于： 房間隔缺損 、 二尖瓣狹窄l 器質(zhì)性： 肺動脈瓣狹窄l 特點 :P2減弱、噴射性、響亮、粗糙、常有震顫收縮期雜音的臨床意義收縮期雜音的臨床意義 4? 三尖瓣區(qū)l 相對性： 右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全l 柔和、吹風(fēng)樣、短促、 3/6級以下l 吸氣增強 右室擴大時雜音可移向心尖l 器質(zhì)性： 極少見可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博動? 胸骨左緣 4肋間l 室間隔缺損（ VSD）l 肥厚型梗阻性心肌病（ HOCM）舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義 1? 二尖瓣區(qū)l 器質(zhì)性： 二尖瓣狹窄l S1亢進、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音l 遞增型、震顫l 相對性：l 重度主動脈瓣關(guān)閉不全， Austin Flint 雜音舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義 2? 主動脈瓣區(qū)l 各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全l 風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全l 先天性主動脈瓣關(guān)閉不全l 特發(fā)性主動脈瓣脫垂l 梅毒性、 Marfan 綜合征l 坐位前傾、主動脈瓣第二聽診區(qū)l 舒張早期、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)舒張期雜音的臨床意義舒張期雜音的臨床意義 3? 肺動脈瓣區(qū)l 相對性： 肺動脈擴張l P2亢進、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和l Graham Steell 雜音l 見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓l 器質(zhì)性： 極少? 三尖瓣區(qū)l 胸骨左緣４、５肋間隆隆樣l 三尖瓣狹窄連續(xù)性雜音的臨床意義連續(xù)性雜音的臨床意義? 動脈導(dǎo)管未閉l 胸骨左緣第２肋間l 機器樣伴震顫，試聽? 與雙期雜音鑒別與雙期雜音鑒別心率心律：早搏、心房纖顫 心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音三、聽診內(nèi)容 ? 心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生? 音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關(guān)? 見于各種感染性心包炎、或 AMI、 SLE、 尿毒癥等二尖瓣狹窄體征? ⑴ 視診： 常有二尖瓣面容，因右心室增大心尖搏動可略向左移。⑵ 觸診： 心尖可觸及舒張期震顫。? ⑶ 叩診 ：輕度狹窄者 ,心界正常。隨著二尖瓣狹窄加重 ,左房、肺動脈及右心室增大與增寬,心濁音界可呈梨形 ,即心尖稍向左增大 ,心腰消失 ,胸骨左緣第三肋間心濁音界增寬。? ⑷ 聽診：? ① 有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音 ,左側(cè)臥位時更為清晰；? ② 心尖區(qū) Sl亢進；? ③ 可聽到開瓣音；? ④ 肺動脈瓣區(qū) S2亢進、分裂；? ⑤ 嚴(yán)重肺動脈高壓者 ,在肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱 GrahamSteell雜音；? ⑥ 右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣第 5肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時增強；? ⑦ 晚期病人可出現(xiàn)心房顫動的體征。 二尖瓣關(guān)閉不全? 視診： 心尖搏動向左下移位。? 觸診： 心尖搏動有力 ,可呈抬舉性，重者可觸及收縮期震顫。? 叩診： 心濁音界向左下擴大。? 聽診： 心尖部第一心音減弱， 可聞及3/6級以上性質(zhì)粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音 ,并向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，P2可亢進分裂。