【正文】 大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 產(chǎn)生雜音 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見 舒張期雜音： 偶見于三尖瓣狹窄 其他部位 胸骨左緣第 4肋間： 收縮期雜音： 3／ 6級(jí)以上 伴有震顫者 見于 室間隔缺損、室間隔穿孔 7．心包摩擦音 (pericardial friction sound) 1） 心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣 4肋間 最響 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣 3） 與心跳一致，聲音呈三相 即心房收縮 —心室收縮 —心室舒張均出現(xiàn)摩擦 4） 屏住呼吸時(shí)心包摩擦音仍然存在 （與胸膜摩擦音的區(qū)別） 聽診特點(diǎn) : 常見于心包炎 (結(jié)核性、非特異性、風(fēng) 濕性、化膿性 )。 也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 ? 漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)系 內(nèi)科教研室 主講 陳瑄瑄 副教授 /醫(yī)師 ? ? ? （一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 (capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。 水沖脈 (water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱 Corrigan脈。 射槍音 (pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種短促的如同射 槍時(shí)的聲音。 Duroziez雙重雜音： 將聽診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音 臨床意義： 見于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等 奇脈 (paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時(shí)降低 10mmHg以上。 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 (二 ) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征： 產(chǎn)生機(jī)制： 是由于左室排血量減少所致。 ? 正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。 ? 心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。 奇脈 (paradoxical pulse)： 脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥 . 見于：①嚴(yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎 交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所 致，見于：左室衰竭。 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 脈搏短絀 (pulse deficit)： 指脈率少于心率，見于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)室早 脫落脈 (dropped puLse): Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) ,心房的激動(dòng)不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 動(dòng)脈壁的狀態(tài) 正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。 血 壓 (blood pressure， BP) 測(cè)量方法： 1）直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍 動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。 2）間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓 法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為 常用。 具體 : 1) 病人休息 5一 1omin，被測(cè)的上肢 (一般 為右上肢 )肘部應(yīng)與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶 氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂， 袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上 2—3cm。 2) 檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再 將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 不得與袖帶接觸， 不可塞在袖帶下 。 3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將 汞柱升高 20一 30 mm Hg后，開始緩慢放氣。 按 Korotkoff法分為 5期： 第 1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 第 2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) 第 3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第 4期：然后聲音突然變小而低沉 第 5期：最終聲音消失為舒張壓。 收縮壓與舒張壓之差為 脈壓 (pulse pressure)。 血壓判定標(biāo)準(zhǔn) 1999年 WHO標(biāo)準(zhǔn) 理 想 血 壓： ＜ 120/80 mmHg 正 常 血 壓： ＜ 130/85 mmHg 正 常 高 限 ： 130139/8589 mmHg 高血壓 Ⅰ 級(jí)： 140159/9099 mmHg 高血壓 Ⅱ 級(jí)： 160179/100109 mmHg 高血壓 Ⅲ 級(jí)： ≥180/110 mmHg 脈 壓 差： 3040mmHg 血壓變動(dòng)的意義 1. 高血壓： ≥140/90mmHg 多見于原發(fā)性高血壓 亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上 腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功 能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等。 2. 低血壓 ： ≤90／ 60mmHg 常見于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等， 也可見于極度衰弱者。 兩上肢血壓不對(duì)稱 ： 指兩上肢血壓相差大于 10mmHg ()主要見 于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等。 4. 上下肢血壓差異常： 袖帶法測(cè)量時(shí)，下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高 —(20—40 mmHg)如果 ≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞。見于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈栓塞等。 血壓變動(dòng)的意義 脈壓增大 (＞ 40mmHg)： 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng) 靜脈瘺、甲狀功功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等。 脈壓減小 (＜ 30mmHg)： 見于主動(dòng)脈瓣狹窄 .心力衰竭、低血壓心包積液、縮窄性心包炎等。