【正文】 ? 脈搏短絀 ? 指脈率少于心率，見于心房顫動(dòng)、頻 ? 發(fā)室早。 ? 脫落脈 ? Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) ,心房的激動(dòng)不能下傳 ? 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落， ? 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別 ? ? (三 ) 動(dòng)脈壁的狀態(tài) ? 正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 ? 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失 ? 呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著， ? 動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。 二、血 壓 (BP) ? 測量方法： ? ① 直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍 ? 動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 ? 接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。 ? ② 間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓 ? 法，此法采用血壓計(jì)測量。血壓計(jì)有汞柱 ? 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為 ? 常用。 ? 具體測法是 : ? ? 1) 病人休息 5一 1omin， 被測的上肢 (一 ? 般 為右上肢 )肘部應(yīng)與心臟同一水平， ? 上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分 ? 對準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂，袖帶下緣 ? 應(yīng)距肘彎橫紋上 2—3cm。 ?2) 檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再 ? 將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽 ? 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 ? 不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下 ? 向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將汞柱升高 20一 30 mm Hg后，開始緩慢放氣。 ? 分為 5期： ? 第 1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 ? 第 2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) ? 第 3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 ? 第 4期：然后聲音突然變小而低沉 ? 第 5期：最終聲音消失為舒張壓。 ? 收縮壓與舒張壓之差為脈壓 。 血壓判定標(biāo)準(zhǔn) ? 正 常 血 壓： ＜ 120/80mmHg ? 正 常 高 限 ： 120139/8089 mmHg ? 高血壓 Ⅰ 級： 140159/9099 mmHg ? 高血壓 Ⅱ 級： 160179/100109 mmHg， ? 高血壓 Ⅲ 級： ≥180/110 mmHg ? 脈 壓 差： 3040mmHg 三 ) 血壓變動(dòng)的意義 ?1. 高血壓： ≥140/90mmHg。 ， ? 多見于原發(fā)性高血壓 ? 亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上 ? 腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功 ? 能亢進(jìn)、顱內(nèi)壓增高等。 ?2. 低血壓 ： 低于 90／ 60mmHg ? 常見于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等， ? 也可見于極度衰弱者。 ? 3. 兩上肢血壓不對稱 ： 指兩上肢血壓相差大 ? 于 10mmHg ()主要見于多發(fā)性大動(dòng)脈 ? 炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等 ? 4. 上下肢血壓差異常： ? 袖帶法測量時(shí)，下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高 ? —(20—40 mmHg) ? 如果 ≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹 ? 窄或閉塞。見于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈 ? 型大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、髂動(dòng)脈或 ? 股動(dòng)脈栓塞等。 ? 5．脈壓變化： ?脈壓增大 (＞ 40mmHg)： 見于主動(dòng)脈瓣關(guān) ? 閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、 ? 甲狀功功能亢進(jìn)和嚴(yán)重貧血、老年 ? 主動(dòng)脈硬化等。 ?脈壓減?。ǎ?30mmHg）： 見于主動(dòng)脈瓣 ? 狹窄 .心力衰竭、低血壓心包積液、 ? 縮窄性心包炎等。 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征 二尖瓣狹窄 （ Mitral Stenosis) ?在急性風(fēng)濕熱時(shí)，瓣膜充血水腫出現(xiàn)纖維化、鈣化 ?瓣膜游離緣粘連、腱索乳頭肌融合、增厚、縮短 ?二尖瓣舒張期開放受限，瓣口面積縮小，血流從左房 至左室受阻，引起左房增大，附壁血栓形成 病 理 ? 正常人瓣口面積為 46cm2，舒張期房室間無跨瓣壓差，左房與肺靜脈間無瓣膜 ? 當(dāng)二尖瓣有狹窄時(shí)，血流從左房至左室受阻，引起左房壓↑→ 肺毛細(xì)血管壓 ↑→ 肺淤血、水腫 → 呼吸困難、咳嗽 ? 肺靜脈壓 ↑→ 支氣管靜脈壓 ↑→ 支氣管粘膜下靜脈曲張破裂→ 咯血 ? 肺通氣 /血流比例下降 → 缺氧 → 反射性肺小動(dòng)脈痙攣 → 肺動(dòng)脈高壓 → 右心室增大 → 右心衰竭 病 生 二尖瓣狹窄病生變化模擬圖 ?二尖瓣面容，雙顴呈紺紅色 ?視診：心尖搏動(dòng)左移，兒童心前區(qū)隆起 ?觸診：舒張期震顫，劍突下搏動(dòng) ?叩診 :心濁音界梨形（中度以上狹窄） ?聽診：心尖區(qū) S1亢進(jìn)和開瓣音 心尖區(qū)可聞舒張中晚期隆隆樣雜音（最重要） 肺 A高壓時(shí)， P2亢進(jìn)、 Graham Steell雜音 右室增大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣 5肋間隙有全收縮 期吹風(fēng) 樣雜音 臨床表現(xiàn) ___體征 二尖瓣面容 ?Χ 線檢查 心腰消失，左房增大、右室增大、 “ 梨形 ” 心臟，二尖瓣型心 ,肺淤血、間質(zhì)性肺水腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 二尖瓣關(guān)閉不全 瓣膜裝置 （ 包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索 乳頭肌、左室） 二尖瓣 關(guān)閉不全 病變 ?慢性關(guān)閉不全 風(fēng)濕性 粘液樣變性（二尖瓣脫垂） 退行性改變（老瓣?。? 左室明顯增大 ?急性關(guān)閉不全 感染性心內(nèi)膜炎、 AMI (瓣膜急性毀損、腱索急性斷裂、乳頭肌急性斷裂、人工瓣膜開裂 ) 病 生 ?慢性關(guān)閉不全時(shí) ,左房容量增加 → 左室容量亦增加 → 左房室擴(kuò)大，左室收縮期 EF及心搏量 ↑ ，所以左房室壓力無明顯上升，無癥狀期長，但一旦左室心肌功能衰竭，則病情急轉(zhuǎn)直下 ?急性關(guān)閉不全時(shí)，左房、室容量驟然增加 ,左室擴(kuò)張能力有限來不及代償， LVEDP急劇 ↑→ 肺水腫、休克 慢性關(guān)閉不全體征 視診：心尖搏動(dòng) 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 觸診 :心尖搏動(dòng)抬舉樣，心尖區(qū)收縮期震顫 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大 聽診：第一心音 ↓ ， P2亢進(jìn)和分裂，嚴(yán)重者 S3 心臟雜音：前葉異常者可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高 調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下 和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣 和心底部傳導(dǎo)，反流嚴(yán)重，心尖區(qū)可聞及舒張期 短促隆隆樣雜音 二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯， 并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 實(shí)驗(yàn)室檢查 ?Χ 線檢查： 慢性：左房左室增大，左心衰竭時(shí)可有肺淤血和間質(zhì)性肺水腫 急性：心影正常和左房輕度大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫 正常 慢性 MR 主動(dòng)脈瓣狹窄 病理生理 ? 正常人主動(dòng)脈瓣瓣口面積為 3cm2以上 ? 瓣口面積縮小明顯時(shí)，血流從左室至主動(dòng)脈受阻， 引起左心室壓力負(fù)荷 ↑→ 左心室肥厚 → 順應(yīng)性降低 → LVEDP進(jìn)行性 ↑→ 最終出現(xiàn)左心室衰竭 ? 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血 LVH、心肌耗氧量增加、冠脈灌注減少 視診：心尖搏動(dòng) 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 觸診 :心尖搏動(dòng)抬舉樣， R2收縮期震顫 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大 聽診： S2↓， S2逆分裂，嚴(yán)重 S4 R2區(qū) 可聞及 3/6級以上收縮期粗糙噴射性雜 音，呈遞增遞減型，在頸部傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣狹窄體征 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病理生理 ?急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ?慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：左室容量逐漸 ↑→ 左室充分?jǐn)U張 → 使室壁應(yīng)力維持正常， LVEDP↑ 緩慢。運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力 ↓ ，心率 ↑ ，舒張期縮短，返流 ↓ ，所以慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可長期保持正常的 CO和肺 V壓力。但晚期 LVEDP↑→ 左心衰而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征 ? 慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：體征多，有心臟體征 +周圍血管征 ? 視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) ? 觸診 :心尖搏動(dòng)抬舉樣 ? 叩診：心濁音界呈靴型 ? 聽診： S1↓ （二尖瓣提前關(guān)閉）， A2↓ ，雜音： A2區(qū)舒張期高調(diào)嘆氣樣遞減型，向心尖傳導(dǎo)，重度返流時(shí)可出現(xiàn)奧佛氏雜音 ? 周圍血管征：點(diǎn)頭征、水沖脈、股 A槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性 相對性 雜音特點(diǎn) 粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫 柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫 拍擊性 S1 常有 無 開瓣音 可有 無 心房顫動(dòng) 常有 無 X線心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主動(dòng)脈型，左室增大 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 X線檢查 左心室增大 向左下增大 ，心腰加深 ， 似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 男， 36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室 80mm 心包積液體征 ? 視診：心尖搏動(dòng)明顯減弱或消失 ? 觸診 :心尖搏動(dòng)在心濁音界內(nèi)側(cè) ? 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位變化 ? 聽診：心率快，心音弱，心包摩擦音，心包，叩擊音 ? 其他體征：頸靜脈怒張，奇脈， Ewart征 左心衰竭（肺淤血） ? 視診：呼吸急促，大汗淋漓 ? 觸診 :交替脈 ? 叩診：原有心臟病體征 ? 聽診：心率快，舒張期奔馬律 ? 其他體征：雙肺滿布濕羅音和哮鳴音 右心衰竭體征 ? 視診：頸靜脈怒張，發(fā)紺，水腫 ? 觸診 :肝大，肝頸征 (+) ? 叩診：胸水體征 ? 聽診：三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)雜音，右心室舒張期奔馬律 Thank you very much !