【正文】 ? 舒張?jiān)缙诒捡R律 ?產(chǎn)生機(jī)制： ? 由病理性 S3與 S S2所構(gòu)成的節(jié)律， ? 又稱 S3奔馬律。呈 “ 拍擊性 ” ? 心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速 (運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn) ) ? 完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室收縮緊隨心房收縮之后發(fā)生，稱 ” 大炮音 “ S1減弱： ? 1 二尖瓣關(guān)閉不全 ? 2 心室肌受損心肌收縮力減弱 ? S1 強(qiáng)弱不等 ? 1 心房顫動(dòng) ? 2 室性期前收縮 ? 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音 canon sound) 2) S2強(qiáng)度改變： ? ? 影響因素 —— ? 主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 ? 半月瓣的完整性和彈性 ? ?A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。 2．心律 (cardiac rhythm) 心律失常： 過早搏動(dòng) (premature beat)： ?聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有 —較長(zhǎng)間歇 （代償間歇） ?分 類：房性、室性、交界性 ?臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病 ? ? 聽診特點(diǎn)： ? 心跳節(jié)律不一 ? 心音強(qiáng)弱不一 ? 心率脈率不一 ? (脈搏短絀 pulse deficit) 心房顫動(dòng)（ atrial fibrillation） 臨床意義： ? 常見于二尖瓣狹窄、 ? 冠心病、甲亢等。 ? ? ? 雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖： 影響震顫因素： 血流速度、狹窄程度和壓力階差 流速越快、狹窄越重、壓力階差越大，震顫越強(qiáng) 狹窄過分嚴(yán)重，震顫反而減輕甚至消失 觸診震顫時(shí)注意： 部位、時(shí)間、臨床意義 震顫分類： 收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫 震顫與雜音的關(guān)系： 發(fā)生機(jī)理相同，有震顫一定可聽到雜音 聽到雜音不一定能觸到震顫（震動(dòng)頻率） 震顫的分類： ? ? 1．收縮期震顫 : 出現(xiàn)在收縮期，隨心尖 ? 搏動(dòng)而出現(xiàn)者 ? 2．舒張期震顫 : 出現(xiàn)在舒張期，在心 ? 尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者 ? 3．連續(xù)性震顫 : 在收縮期及舒張期均有 心前區(qū)震顫的臨床意義 ? 時(shí) 期 部 位 常 見 疾 病 ? 收縮期 胸骨右緣第 2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 ? 胸骨左緣第 2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 ? 胸骨左緣第 3—4肋間 室間隔缺損 ? 心尖區(qū) 二尖瓣關(guān)閉不全 ? 舒張期 心尖區(qū) 二尖瓣狹窄 ? 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心包摩擦感： 部位： L4 性質(zhì)：收縮期和舒張期連續(xù)性震動(dòng)感 體位：坐位前傾或呼氣末明顯 滲出量增多時(shí)消失 注意與胸膜摩擦感相鑒別 叩 診（ Percusion） ?叩診要領(lǐng)： ?1 手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行 ? (與肋間垂直 ) ? 病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直 ? (與肋間平行 ) ? 2 力度：適中 ? 3 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， ? 由外向內(nèi)。 ? 瘦長(zhǎng)型 心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá) ? 第 6肋間。 視 診 心尖搏動(dòng)改變： ? 位置改變： ? A 、 生理因素： ? 體位： ? 仰臥時(shí) ,心尖搏動(dòng)略上移； ? 左側(cè)臥位 ,心尖搏動(dòng)可左移 23cm； ? 右側(cè)臥位向右移 ； ? 視 診 ? 體型： ? 矮胖型 心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá) ? 第 4肋間 。 ?。 ? ? 正常心律： 正常成人心律規(guī)整 竇性心律不齊 (sinus arrhythmia) 一般無(wú)臨床意義。 ? S1增強(qiáng)： ? 二尖瓣狹窄： ? 左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。 ? 種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、中 ? 期、晚期三種。 ? 聽診特點(diǎn)： ? . 在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響 ? . 出現(xiàn)于 Sl后 . 高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之 Ka Ta聲 醫(yī)源性額外心音 人工起搏音： 發(fā)生于 S1前，高頻短促。 ? ? 4） 傳導(dǎo)： ? 沿血流方向傳導(dǎo)，亦經(jīng)周圍組織擴(kuò)散。 ? 舒張期雜音： ? ? 相對(duì)性 : 常見于二尖瓣狹窄、肺原性心 ? 臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 ? 引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 ? ? ? 射槍音 (pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽 ? 到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音 ? Duroziez雙重雜音 。 ? 分為 5期： ? 第 1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 ? 第 2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) ? 第 3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 ? 第 4期：然后聲音突然變小而低沉 ? 第 5期：最終聲音消失為舒張壓。運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力 ↓ ，心率 ↑ ，舒張期縮短，返流 ↓ ，所以慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可長(zhǎng)期保持正常的 CO和肺 V壓力。血壓計(jì)有汞柱 ? 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為 ? 常用。見于心 包填塞 無(wú)脈 脈搏消失。 ? 又稱 Austin Flint雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音： ? 器質(zhì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。 ? MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期， ? MI 雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收 ? 縮期雜音。 ? 腫瘤撲落音 (tumor plop)： ? 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) ? 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 ? 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲 ? 落音 ? 聽診特點(diǎn)： ? 在心尖部及胸骨左緣 4肋間 ? 在 s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚 ? 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 ? 常隨體位改變而變化 ? 收縮期額外心音 ?收縮早期噴射音 ： ? 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。 P2在前， A2在后。 ? 聽診特點(diǎn)： ? 心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰 ? S2之后 。 ? 主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第 4肋間。 手法 ： 右手全手掌 手掌尺側(cè)（小魚際 震顫） 4指指腹（ AI） 單一指腹（ AI位置的最后確定 ） 觸診內(nèi)容： 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫 心包摩擦感 心尖搏動(dòng) ： 內(nèi)容：了解心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱 了解心臟搏動(dòng)的時(shí)向性，確定收縮期或舒張期 觸診心尖搏動(dòng)意義： 確定 AI位置更為準(zhǔn)確 確定 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng) 有助于 S1的確定 AI強(qiáng)度變化 心尖區(qū) 抬舉性 搏動(dòng) ————手指尖稍用力按放在心尖處，心臟收縮時(shí)可使手抬起片刻，明顯感覺心尖搏動(dòng)有力。 ? 4. 熟悉常見心律失常的聽診特點(diǎn) ? 5. 正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。 ? 右 位 心： 心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 ? 5肋間。 （ 2） 肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出。室壁和大血管壁的 ? 振動(dòng) ? 216。 ?P2增強(qiáng)： 由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。； ? 音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱； ? 額外心音距 S2較遠(yuǎn)，距 S1近； ? 呼氣末最響 ? 臨床意義： ? 反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng) ? 性下降，見于高血壓性心臟病，肥厚性 ? 心肌病等 中期奔馬律： ? 又稱重疊奔馬律 (summation gallop)： ? 即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。 ? 5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 ? 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流 ,產(chǎn) ? 旋渦而引起雜音。如 ? MS、 MI、 AI、 AS增強(qiáng)。 ? ? 6．心包摩擦音 ? 聽診特點(diǎn) : ? 1） 在整個(gè)心前區(qū)均可聽到，但以胸骨左緣 ? 4肋間最響 ,坐位、身體略向前傾、屏 ? 住呼吸時(shí)易聽，出現(xiàn)心包積液后消失 ? 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣， ? 3） 與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮 — 心室收縮 —心室舒 張均出現(xiàn)摩擦音。