【正文】 雜音可向左腋下 和左肩胛下區(qū)傳導。 血壓判定標準 ? 正 常 血 壓： ＜ 120/80mmHg ? 正 常 高 限 ： 120139/8089 mmHg ? 高血壓 Ⅰ 級： 140159/9099 mmHg ? 高血壓 Ⅱ 級： 160179/100109 mmHg， ? 高血壓 Ⅲ 級： ≥180/110 mmHg ? 脈 壓 差： 3040mmHg 三 ) 血壓變動的意義 ?1. 高血壓： ≥140/90mmHg。 二、血 壓 (BP) ? 測量方法： ? ① 直接測量方法，即將特制導管經(jīng)穿刺周圍 ? 動脈，送入主動脈，導管末端經(jīng)換能器外 ? 接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。 ? 用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低 10mmHg以上。見于心肌受損 重搏脈 脈波降支上的重搏波增高被觸及。 ? 器質(zhì)性 : 偶見于肺動脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉 ? 不全 . ? ? ? ? 連續(xù)性雜音： ? 動脈導管未閉。 舒張期雜音： ? 器質(zhì)性：見于風心病 MS。 ? 呼 吸： ? 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時增強。 舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性，收縮期雜音有病理性和功能性兩種。 5．心臟雜音 (cardiac murmurs) ?概 念： ? 是指心音之外的持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異的聲音 . ? 產(chǎn)生機制： ? 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?(騷動血流 )，進而形成旋渦撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動而發(fā) ? 出聲音 . ?1）血流速度加快， 72cm/s時。 ? 臨床意義：提示瓣膜彈性和活動性較好。 ? 舒張期心室負荷 過重，在舒張早期心 ? 房血液快速注入心室，引起已過度充 ? 盈的心室壁 產(chǎn)生振動所致，也稱室性 ? 奔馬律。 主要見于心肌嚴重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。 ? 主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動 ? 標志心室舒張開始 S2聽診特點： ? 心底部聽診最清楚 ? 音調(diào)較高 (62Hz)， 性質(zhì)較 S1清脆 ? 歷時較短 () ? 在心尖搏動之后出現(xiàn)， S2有兩個主要成分，即 A2和 P2 ? 正常青年人 P2 A2 ? 正常中年人 P2 = A2 ? 正常老年人 P2 A2 S1和 S2的鑒別 ?鑒 別 點 S1 S2 ?最響部位 心尖區(qū) 心底部 ?聲音強度 響 弱 ?S1和 S2間距離 較短 較長 ?與心尖搏動關(guān)系 一致 不一致 S1和 S2的判定 重要性 ——由此確定雜音等所處心動周期。 ? 心音 （ Heart Sound） ? 正常心音有 4個 :正常時只能聽到 S S2 ? 第 1心音 (S1) 第 2心音 (S2) ? 第 3心音 (S3) 第 4心音 (S4) S1 S1產(chǎn)生機制： ? 216。 ? 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第 2肋間。 ?4 方法： 見書 ? 正常人心臟相對濁音界 ? 右界 (cm) 肋 間 左界 (cm) ? 23 Ⅱ 23 23 Ⅲ ? 34 Ⅳ 56 ? Ⅴ 79 心臟各部在胸壁的投影 心界改變及其意義 ? 1． 心臟因素 ? (1) 左心室增大： ? 呈靴形 , ? 見于 主動脈辨關(guān)閉 ?不全、又稱主動脈型心 . ?高心病 ? (2) 左房及肺動脈擴大： ? 呈梨形 , ? 常見于二尖瓣狹 ? 窄，又稱二尖瓣 ? 型心 . ? (3) 右心室增大： ? 輕度 絕對濁音界增大， ? 重度 相對濁音界向左右擴大 .以左增大為主 ? 常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等 ? ?(4) 雙心室增大：呈球形 ? 心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴 ? 大，稱普大型心 ? 常見于擴張型心肌病、 ? 克山病、重癥心肌炎、 ? 全心衰竭。 胸骨右緣第 2肋間搏動： ? 見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤 劍突下搏動： 可見于右室肥大或腹主動脈搏動 視 診 三、心前區(qū)異常搏動 視 診 劍突下搏動 右心室肥大搏動： 深吸氣后搏動增強； 檢查者手指從 劍突下向上壓入前胸壁后方，搏動沖擊手指末端。 視 診 B、 病理因素 ： ? 1) 心 臟 疾 病： ? 左 室 增 大： 心尖搏動向左下移位。 ? 了 解其增強、減弱的意義 ? 3. 熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。 ? 正常心尖搏動： ? 位置： 在胸骨左緣第 5肋間鎖骨中線內(nèi) ? — ? 范圍： 直徑為 。 ? 腹 部 疾 ?。? 大量腹水、腹腔巨大腫 ? 瘤等，心尖搏動位置上移。 ?產(chǎn)生機制：與雜音相同 ? 瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生 ? 漩 渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。 ( 4 ) 胸膜粘連、肺不張心界移向患側(cè) （ 5） 腹腔積液、腫瘤、妊娠：使膈升高，心臟呈橫 位，叩診時心界擴大。 異常： 心動過速 —— 成人心率超過 100次／ min， 嬰幼兒心率超過 150次／ min， 心動過緩 —— 心率低于 60次／ min。 主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉 216。 ? 心室收縮力與收縮速率等。 ? 左至右分流的先心病 ?P2減弱： 由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致。 ? 概念：由出現(xiàn)在 S2之后的病理性 S3或 S4 ? 與原有的 S S2組成的節(jié)律，在心率 ? ＞ 100次／ min時 ， 極似馬奔跑時的蹄 ? 聲故稱奔馬律。 ? 臨床意義：常見于心肌病心衰竭 二尖瓣開放拍擊音 (opening snap) ? 概念及機制： ? 在 MS時，舒張早期血液自左房快速 ? 經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性 ? 尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突 ? 然 停止，引起瓣葉振動，產(chǎn) 生拍擊 ? 樣聲音。 ? 由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮 ? 無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振 ? 動所致。 雜音產(chǎn)生機制示意圖： 心臟雜音的聽診要點 ? 最響部位 ? 時期 ? 性質(zhì) ? 傳導 ? 強度和形態(tài) ? 與體位、呼吸和運動的關(guān)系 雜音的聽診要點 ?1）最響部位： ? 一般說來，雜音在某瓣膜聽 ? 診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng) ? 的瓣膜。 ? 鳥鳴樣： (鷗鳴、鴿鳴、雁鳴 ) ：可見于風濕 ? 性心臟瓣膜病?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度 貧血、甲亢等。 ? 相對性：見于肺動脈高壓，肺動 ? 脈擴張， ? 器質(zhì)性：見于先天性 PS。 ? 臨床意義 : ? 常見于心包炎 (結(jié)核性、非特異性、風濕 ? 性、化膿性 ) ? 也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng) ? 性紅斑狼瘡等。有如潮水沖涌 ? 稱為水沖脈。 一般認為系左室收縮力強弱 交替所致，見于：左室衰竭。 ?2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再 ? 將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽 ? 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 ? 不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下 ? 向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高 20一 30 mm Hg后，開始緩慢放氣。 ? 5．脈壓變化： ?脈壓增大 (＞ 40mmHg)： 見于主動脈瓣關(guān) ? 閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、 ? 甲狀功功能亢進和嚴重貧血、老年 ? 主動脈硬化等。但晚期 LVEDP↑→ 左心衰而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫 主動脈瓣關(guān)閉不全體征 ? 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全：體征多，有心臟體征 +周圍血管征 ? 視診：心尖搏動向左下移位，點頭運動 ? 觸診 :心尖搏動抬舉樣 ? 叩診：心濁音界呈靴型 ? 聽診： S1↓ （二尖瓣提前關(guān)閉）， A2↓ ，雜音： A2區(qū)舒張期高調(diào)嘆氣樣遞減型，向心尖傳導，重度返流時可出現(xiàn)奧佛氏雜音 ? 周圍血管征：點頭征、水沖脈、股 A槍擊音、毛細血管搏動征 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性