【正文】 響，稱為四音律。 ? ?。 ? 臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。 ? 腫瘤撲落音 (tumor plop)： ? 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) ? 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 ? 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲 ? 落音 ? 聽診特點(diǎn)： ? 在心尖部及胸骨左緣 4肋間 ? 在 s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚 ? 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 ? 常隨體位改變而變化 ? 收縮期額外心音 ?收縮早期噴射音 ： ? 可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。 ? ? 聽診特點(diǎn)： ? 出現(xiàn)在 S1之后約 ? 音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促 ? 肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第 23肋間最響 ? 主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第 23肋間最響 ? 臨床意義 ? 肺動(dòng)脈噴射音常見于 PS、 肺動(dòng)脈高壓等 ? 主動(dòng)脈噴射音常見于 AS、高血壓病等 收縮中、晚期喀喇音 ? 產(chǎn)生機(jī)制： ? 常見于二尖瓣脫垂。 ? 聽診特點(diǎn)： ? . 在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響 ? . 出現(xiàn)于 Sl后 . 高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之 Ka Ta聲 醫(yī)源性額外心音 人工起搏音： 發(fā)生于 S1前，高頻短促。 5．心臟雜音 (cardiac murmurs) ?概 念： ? 是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異的聲音 . ? 產(chǎn)生機(jī)制： ? 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?(騷動(dòng)血流 )，進(jìn)而形成旋渦撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā) ? 出聲音 . ?1）血流速度加快， 72cm/s時(shí)。 ? 4) 異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管 ? 未閉、動(dòng)靜脈瘺等。 ? 6) 血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張、 ? 狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。 ? 聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致 ? 2) 時(shí)期： ? 按心動(dòng)周期的變化一般分為三種： ? 收縮期雜音：在收縮期出現(xiàn) ? 舒張期雜音 ： 在舒張期出現(xiàn) ? 連續(xù)性雜音：從收縮持續(xù)到舒張期。 舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性，收縮期雜音有病理性和功能性兩種。 ? MS 雜 音： 出現(xiàn)在舒張中、晚期， ? MI 雜 音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱全收 ? 縮期雜音。 ? 樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心 ? 臟病等。 ? ? 4） 傳導(dǎo)： ? 沿血流方向傳導(dǎo)，亦經(jīng)周圍組織擴(kuò)散。 ? 呼 吸： ? 凡來自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。 ? 凡來自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。 雜音的臨床意義 ? 對(duì)心血管病診斷和鑒別診斷有重要意義 ? 有雜音不一定有心臟病 ? 有心臟病不一定有雜音 臨床意義： 生理性 器質(zhì)性 相 對(duì)性 ?年齡 青少年多見 不定 不定 ?部位 心尖區(qū) 不定 不定 ?性質(zhì) 柔和 粗糙 不定 ?時(shí)間 短促 常為全收縮期 多短促 ?強(qiáng)度 多 3/6級(jí)以下 多 3/6級(jí)以上 多 23/6級(jí) ?傳導(dǎo) 無 廣泛 不定 ?震顫 無 3/6級(jí)以上者有 無 ?心臟大 無 可有 有 二尖瓣區(qū)： ? 收縮期雜音： ? 功能性：常見。 相對(duì)性：見于擴(kuò)張型心肌病、貧血性 心臟病、高血壓性心臟病等。 舒張期雜音： ? 器質(zhì)性：見于風(fēng)心病 MS。 ? 又稱 Austin Flint雜音 主動(dòng)脈瓣區(qū) 收縮期雜音： ? 器質(zhì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。 ? 舒張期雜音： ? 器質(zhì)性 : 如風(fēng)濕性 AI、 梅心病 肺動(dòng)脈瓣區(qū) ? 收縮期雜音： ? 功能性：多見，尤以健康兒童或 ? 青少年常見。 ? 舒張期雜音： ? ? 相對(duì)性 : 常見于二尖瓣狹窄、肺原性心 ? 臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 ? 引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。 ? 器質(zhì)性 : 偶見于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉 ? 不全 . ? ? ? ? 連續(xù)性雜音： ? 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 三尖瓣區(qū)： ? 收縮期雜音： ? 相對(duì)性：多見，大多數(shù)是由于右室擴(kuò) ? 大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 ? 產(chǎn)生雜音 ? 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見 舒張期雜音： ? 偶見于三尖瓣狹窄 其他部位 胸骨左緣第 4肋間： 收縮期雜音： 3／ 6級(jí)以上 伴有震顫者 見于室間隔缺損、室間隔穿孔。 ? 4） 與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩 ? 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。 血 管 檢 查 ? ? 譚仕碧 ? 血管檢查 視診 檢查手背淺靜脈充盈情況 反應(yīng)上腔靜脈回流情況 肝頸靜脈返流征 反應(yīng)上、下腔靜脈回流情況 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 陽(yáng)性見于脈壓差增大 觸診 水沖脈 脈搏驟起驟降，急促有力。見于心肌受損 重搏脈 脈波降支上的重搏波增高被觸及。見于心 包填塞 無脈 脈搏消失。 聽診 正常動(dòng)脈音 杜氏雙重雜音 見于脈壓差增大 其他血管音 (一 )周圍血管征 脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： ? 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 (capillary pulsation)： ? 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 ? 病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 ? 現(xiàn)象 ? 水沖脈 (water hammer pulse)： ? 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 ? 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。 ? ? ? 射槍音 (pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽 ? 到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音 ? Duroziez雙重雜音 。 ? 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低 10mmHg以上。 ? 正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無顯著變化。 脈搏消失 又稱無脈癥 . 見于：①嚴(yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎 交替脈 指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn) 的脈搏 。 ? 脈搏短絀 ? 指脈率少于心率，見于心房顫動(dòng)、頻 ? 發(fā)室早。 二、血 壓 (BP) ? 測(cè)量方法： ? ① 直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍 ? 動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 ? 接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。血壓計(jì)有汞柱 ? 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為 ? 常用。袖帶氣囊部分 ? 對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂，袖帶下緣 ? 應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上 2—3cm。 ? 分為 5期： ? 第 1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 ? 第 2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) ? 第 3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 ? 第 4期：然后聲音突然變小而低沉 ? 第 5期：最終聲音消失為舒張壓。 血壓判定標(biāo)準(zhǔn) ? 正 常 血 壓： ＜ 120/80mmHg ? 正 常 高 限 ： 120139/8089 mmHg ? 高血壓 Ⅰ 級(jí)： 140159/9099 mmHg ? 高血壓 Ⅱ 級(jí)： 160179/100109 mmHg， ? 高血壓 Ⅲ 級(jí)： ≥180/110 mmHg ? 脈 壓 差： 3040mmHg 三 ) 血壓變動(dòng)的意義 ?1. 高血壓： ≥140/90mmHg。 ?2. 低血壓 ： 低于 90／ 60mmHg ? 常見于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等， ? 也可見于極度衰弱者。見于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈 ? 型大動(dòng)脈炎、閉塞性動(dòng)脈硬化、髂動(dòng)脈或 ? 股動(dòng)脈栓塞等。 ?脈壓減小（＜ 30mmHg）： 見于主動(dòng)脈瓣 ? 狹窄 .心力衰竭、低血壓心包積液、 ? 縮窄性心包炎等。雜音可向左腋下 和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力 ↓ ，心率 ↑ ，舒張期縮短，返流 ↓ ，所以慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可長(zhǎng)期保持正常的 CO和肺