【正文】 ? 器質(zhì)性：見于先天性 PS。 ? 相對性：見于主動脈粥樣硬化、 ? 主動脈擴張、高血壓病等。 ? 相對性 : 見于 AI引起的相對性 MS。 ? 器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖 ? 瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度 貧血、甲亢等。如 ? MS、 MI、 AI、 AS增強。如 ? TS、 TI、 PI、 PS增強。 ? MI(收縮期 )雜音：向左 腋下、左肩 ? 胛下區(qū)傳導 ? MS(舒張期 )雜音：較局限 AS (收縮期 )雜音：頸部、胸骨上窩 ? AI (舒張期 )雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導 ? ? 5) 強度和形態(tài)： 雜音的強度取決于： ? 狹窄程度： 一般來說狹窄越重雜音越強；但極 度狹窄時，則雜音反而減弱或消失 血流速度： 速度越快，雜音越強 ? 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強 ? 心肌收縮力：心力衰竭時，雜音減弱；心衰糾正 ? 后雜音增強 ? 形態(tài)： ? 遞增型雜音： MS時舒張期隆隆樣雜音； ? ? 遞減型雜音：如 AI時舒張期嘆氣樣雜音 ? ? 遞增遞減型雜音：如 AS時收縮期雜音； ? ? 連續(xù)型雜音：常見于動脈導管未閉 (PDA) ? 一貫型雜音：如 MI的收縮期雜音 心臟雜音形態(tài) ?收縮期雜音的強度分級：（ 6級分法） ? ? 1 級 : 極輕 ,需仔細聽診才能發(fā)現(xiàn) . ? 2 級 : 較輕 ,不太響亮 . ? 3 級 : 中度 , 較響亮且粗糙 ? 4 級 : 響亮 , 粗糙傳導 ? 5 級 : 很響 , 粗糙傳導廣泛 . ? 6 級 : 極響 , 震耳聽診器離開胸壁仍能聽到 . ? 舒張期雜音仍參考上述 6級分級法 ? 記錄方法： 2/6 級收縮期雜音 ? 2/6 級以下雜音 多為功能 性， ? 3/6 級和 3/6 級以上多為病理性 ? ?6) 體位、呼吸對雜音的影響： ? 體 位： ? 左側(cè)臥位：可使 MS的舒張期雜音更明顯 ? 坐位前傾：可使 AI的舒張期雜音更明顯， ? 仰 臥 位：可使 MI TI和 PI的雜音更明顯。 ? 鳥鳴樣： (鷗鳴、鴿鳴、雁鳴 ) ：可見于風濕 ? 性心臟瓣膜病。 ? ? ? 3）性質(zhì) ： ? 吹風樣：如 MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風樣雜音 ? 隆隆樣：如 MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是 ? MS的特征 ? 嘆氣樣：見于主動脈瓣區(qū)，為 AI的特點 ? 機器樣：主要見于動脈導管未閉，雜音如 ? 機器聲樣粗糙。 ? ? 按雜音的早晚和持續(xù)時間長短，分為 ? 早期、中期、晚期、全期雜音 ? AI 雜 音： 出現(xiàn)在舒張早期 ? AS PS雜音：常為收縮中期雜音。 雙期雜音 ： 為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時。 雜音產(chǎn)生機制示意圖： 心臟雜音的聽診要點 ? 最響部位 ? 時期 ? 性質(zhì) ? 傳導 ? 強度和形態(tài) ? 與體位、呼吸和運動的關(guān)系 雜音的聽診要點 ?1）最響部位： ? 一般說來，雜音在某瓣膜聽 ? 診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng) ? 的瓣膜。 ? 5) 心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索 ? 裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流 ,產(chǎn) ? 旋渦而引起雜音。 ?2） 瓣膜口狹窄： ? 器質(zhì)性狹窄如 MS、 AS、 PS等； ? 相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴 ? 大引起的瓣膜口相對狹窄 ?3） 瓣膜口關(guān)閉不全： ? 器質(zhì)性關(guān)閉不全如 MI、 AI等 ? 相對性關(guān)閉不全如左室大引起的 MI、 右室 ? 大引起的 TI等。 人工瓣膜音： 置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣 膜開關(guān)時撞擊金屬支架所致的調(diào)高、響亮、短促 的金屬樂音。 ? 由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮 ? 無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振 ? 動所致。 ?產(chǎn)生機制： ? 由于主動脈、肺動脈擴張或壓力增 ? 高，在左、右心室射血時引起辨膜 ? 突然緊張發(fā)生振動。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的 參考條件 ?心包叩擊音 (pericardial knock)： ? ? 見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連 ? 在 S2后約 ， 較響的短促聲音 ? 是由于縮窄的心包限制心室在舒張早期快速充盈階段的舒張活動受阻而被迫驟然停止。 ? 聽診特點： ? 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)； ? 第二心音后 () ? 清脆、短促，呈拍擊樣 ? 呼氣時增強。 ? 臨床意義：常見于心肌病心衰竭 二尖瓣開放拍擊音 (opening snap) ? 概念及機制： ? 在 MS時，舒張早期血液自左房快速 ? 經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性 ? 尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突 ? 然 停止，引起瓣葉振動，產(chǎn) 生拍擊 ? 樣聲音。； ? 音調(diào)較低，強度較弱； ? 額外心音距 S2較遠，距 S1近； ? 呼氣末最響 ? 臨床意義： ? 反映心室收縮期負荷過重，心肌順應(yīng) ? 性下降，見于高血壓性心臟病，肥厚性 ? 心肌病等 中期奔馬律： ? 又稱重疊奔馬律 (summation gallop)： ? 即舒張早期和舒張晚期奔馬律重疊存在。標志著心功能嚴重障礙， ? 是心臟的呼救聲 ? 聽診特點： ? 心尖部最清晰 ? 出現(xiàn)在 S2后 ? 音調(diào)較低、強度較弱； ? 左室奔馬律呼氣末明顯 S3與舒張早期奔馬律的鑒別 生理性 S3 舒張早期奔馬律 背景 : 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率： 100次／ min 100次／ min 特點：距 S2較近， 距 S2較遠 聲音較低 聲音較響 臨床意義 ? 反映左室舒張期負荷過重， ? 心肌功能嚴重障礙。 ? ? 舒張早期奔馬律 ?產(chǎn)生機制： ? 由病理性 S3與 S S2所構(gòu)成的節(jié)律， ? 又稱 S3奔馬律。 ? 概念：由出現(xiàn)在 S2之后的病理性 S3或 S4 ? 與原有的 S S2組成的節(jié)律，在心率 ? ＞ 100次／ min時 ， 極似馬奔跑時的蹄 ? 聲故稱奔馬律。吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。 ? ? 心音分裂： ? 概念 ? ? S1分裂： ? 少數(shù)兒童和青年 ? 右束支傳導阻滯 ? 右心衰竭 第二音分裂 較常見，臨床意義大 產(chǎn)生機理 ——左右心室舒張不同步，致半月瓣關(guān)閉 不同步 分類 —— ?生理性： 深吸氣，胸腔負壓 ?，右心回流 ?、 ? 見于青少年 ?病理性： 通常分裂 —— 固定分裂 —— 反常分裂 —— S2分裂 ? 聽診特點： ? 心底部清楚 ? 出現(xiàn)在 S2后 ? 平臥時明顯 ? ? 生理分裂 (physiologic splitting)： ? 特點： A2在前 P2在后 ? 深吸氣更清楚 見于： 正常青少年 ? 第二音分裂 (病理性） 通常分裂： 肺動脈瓣關(guān)閉延遲 ： RBBB（完右）、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄， 主動脈瓣提前關(guān)閉 ：二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損， 第二音分裂（ 病理性） 固定分裂 （ fixed splitting）： ? S2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，見于 房間隔缺損 第二音分裂（ 病理性） 反常分裂 （ paradoxical splitting）： 逆分裂。 3) S1 S2同時改變： ? S1 S2同時增強： 見于心臟活動增強 ? 體力活動、貧血、甲亢 ? S1 S2同時減弱：見于心肌嚴重受損、 ? 休克、心包胸腔大量積 ? 液、肺氣腫、胸壁水腫 ? ? ? ? ?