【正文】 鐘擺律或胎心律： 心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等， S S2均減弱。 ? 左至右分流的先心病 ?P2減弱： 由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致。 ?P2增強： 由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。 ?A2減弱：由于主動脈內(nèi)壓力降低所致。呈 “ 拍擊性 ” ? 心室收縮力加強及心動過速 (運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進 ) ? 完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室收縮緊隨心房收縮之后發(fā)生，稱 ” 大炮音 “ S1減弱： ? 1 二尖瓣關(guān)閉不全 ? 2 心室肌受損心肌收縮力減弱 ? S1 強弱不等 ? 1 心房顫動 ? 2 室性期前收縮 ? 3 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 (大炮音 canon sound) 2) S2強度改變： ? ? 影響因素 —— ? 主、肺動脈內(nèi)壓力 ? 半月瓣的完整性和彈性 ? ?A2增強：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致。 ? 心室收縮力與收縮速率等。 ? 音調(diào)低 (＜ 50Hz) 、 強度弱， ? 持續(xù)時間短 () ? 仰臥位或左側(cè)臥位清晰 S4 ? 產(chǎn)生機理： ? 出現(xiàn)在舒張晚期， 與心房收縮有關(guān)。 鑒別方法 —— 聽診心音本身 心尖、 頸外動脈向外搏動作為收縮期，與 S1同步 寸移法（心底部 → 心尖部） S3 ? 產(chǎn)生機制 : ? ? 出現(xiàn)在心室快速充盈期末， ? 心室快速充盈，振動室壁。大血管壁振動 216。 主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉 216。室壁和大血管壁的 ? 振動 ? 216。 心室收縮，二、三尖 ? 瓣突然關(guān)閉 ?216。 2．心律 (cardiac rhythm) 心律失常： 過早搏動 (premature beat)： ?聽診特點：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一 次心 跳，其后有 —較長間歇 （代償間歇） ?分 類：房性、室性、交界性 ?臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病 ? ? 聽診特點： ? 心跳節(jié)律不一 ? 心音強弱不一 ? 心率脈率不一 ? (脈搏短絀 pulse deficit) 心房顫動（ atrial fibrillation） 臨床意義： ? 常見于二尖瓣狹窄、 ? 冠心病、甲亢等。 異常： 心動過速 —— 成人心率超過 100次／ min， 嬰幼兒心率超過 150次／ min， 心動過緩 —— 心率低于 60次／ min。 ? 三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣 5肋間 ? 其他部位： 如頸部、肩胛間區(qū)等 聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致 聽診順序： ? 心尖部 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) ? 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。 ? 主動脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣第 2肋問。 聽 診（ Auscultation） ? 心臟瓣膜聽診區(qū)：辨膜開放和關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音在前胸壁聽診最清楚的區(qū)域 ? 二尖瓣區(qū)： 位于心尖部即左側(cè)第 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 ( 4 ) 胸膜粘連、肺不張心界移向患側(cè) （ 5） 腹腔積液、腫瘤、妊娠：使膈升高，心臟呈橫 位，叩診時心界擴大。 （ 2） 肺部實質(zhì)性病變：如與心濁音界重 疊，心界叩不出。 ? ? (5) 心包積液： ? ? 呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化 ? ? ? (6) 主動脈擴張及升主動脈瘤： ? 第 l、 2肋間濁音區(qū)增寬。 ? ? ? 雜音產(chǎn)生機制示意圖： 影響震顫因素： 血流速度、狹窄程度和壓力階差 流速越快、狹窄越重、壓力階差越大，震顫越強 狹窄過分嚴重，震顫反而減輕甚至消失 觸診震顫時注意： 部位、時間、臨床意義 震顫分類： 收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫 震顫與雜音的關(guān)系： 發(fā)生機理相同，有震顫一定可聽到雜音 聽到雜音不一定能觸到震顫（震動頻率） 震顫的分類： ? ? 1．收縮期震顫 : 出現(xiàn)在收縮期，隨心尖 ? 搏動而出現(xiàn)者 ? 2．舒張期震顫 : 出現(xiàn)在舒張期，在心 ? 尖搏動之后出現(xiàn)者 ? 3．連續(xù)性震顫 : 在收縮期及舒張期均有 心前區(qū)震顫的臨床意義 ? 時 期 部 位 常 見 疾 病 ? 收縮期 胸骨右緣第 2肋間 主動脈瓣狹窄 ? 胸骨左緣第 2肋間 肺動脈瓣狹窄 ? 胸骨左緣第 3—4肋間 室間隔缺損 ? 心尖區(qū) 二尖瓣關(guān)閉不全 ? 舒張期 心尖區(qū) 二尖瓣狹窄 ? 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋間 動脈導(dǎo)管未閉 心包摩擦感： 部位： L4 性質(zhì)：收縮期和舒張期連續(xù)性震動感 體位：坐位前傾或呼氣末明顯 滲出量增多時消失 注意與胸膜摩擦感相鑒別 叩 診（ Percusion） ?叩診要領(lǐng)： ?1 手法：病人坐位時，檢查者板指與心緣平行 ? (與肋間垂直 ) ? 病人仰臥時，檢查者板指與心緣垂直 ? (與肋間平行 ) ? 2 力度：適中 ? 3 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上， ? 由外向內(nèi)。 ?產(chǎn)生機制：與雜音相同 ? 瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生 ? 漩 渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。是左室肥大的體征 心前區(qū)異常搏動 心底部 —— L3~4——抬舉性 心前區(qū)搏動，為右室明顯肥大的表現(xiàn) 劍突下 ——右室搏動 /腹主動脈搏動鑒別之二 二、震顫： (thrill) ? 概 念： ? 震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小 ? 振動，又稱貓喘 。 腹主動脈瘤或正常腹主動脈：深吸氣后搏動減弱；搏動 沖擊手指掌面 劍突下搏動的鑒別 劍突下搏動 右室搏動 腹主動脈搏動 病因 肺氣腫、右室肥厚 腹主動脈瘤 視診 深吸氣 ↑ 深吸氣 ↓ 觸診 沖擊指末端 沖擊指掌面 目的：互補視診效果。 視 診 B、 病理情況： ? ? 心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、 ? 發(fā)熱、貧血 ? 心尖搏動減弱： 心肌病變，心包、胸腔 ? 積液或積氣、 COPD ? 負性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷者， ? 見于粘連性心包炎、右室明顯擴大 ? ? 胸骨左緣第 2肋間搏動： 見于肺動脈高壓 胸骨左緣第 34肋間搏動： 見于右室肥大。 ? 腹 部 疾 ?。? 大量腹水、腹腔巨大腫 ? 瘤等，心尖搏動位置上移。 ? 右 位 心： 心尖搏動在胸骨右緣第 ? 5肋間。 ? 右 室 增 大： 心尖搏動向左移位， ? 但不向下移位。 ? 瘦長型 心臟呈垂位心尖搏動下移達 ? 第 6肋間。 ? 正常心尖搏動： ? 位置： 在胸骨左緣第 5肋間鎖骨中線內(nèi) ? — ? 范圍： 直徑為 。 心臟及血管的物理檢查 是心血管疾病的重要診斷方法 得到初步印象、選擇其他檢查 最方便，及時，無創(chuàng)性 其他方法不可替代，如心音改變 反復(fù)臨床實踐 心臟體檢應(yīng)具備一些基本條件 環(huán)境安靜舒適 光線適當(dāng) 合適體位 適耳的聽診器 心臟體檢的視觸叩聽四法相互補充 視 —— 可確定心尖搏動位置等 觸 —— 震顫 、 心包摩擦感 叩 —— 心臟形態(tài)、大小 聽 —— 心臟機能完整性 心臟體表投影 心臟各部在胸壁的投影 內(nèi)容： 心前區(qū)隆起與凹陷 心尖搏動 心前區(qū)異常搏動 視 診（ Inspection） 心前區(qū)外形 ? 正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱