【導(dǎo)讀】疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本?？萍膊?，請其他科會診；規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的；向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。詳細詢問病史，認真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進一步檢查治療；有急危重病例可隨時進。各種檢查結(jié)果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中；臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題；查項目和治療處置方案；得知情同意，簽字后方可實施；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。

　　

【正文】 請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料 ； （ 5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （ 6）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 2．在受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院 記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 3．復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料應(yīng)在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，給予加蓋醫(yī)院公章。并按照規(guī)定收取工本費。 十七、差錯、事故登記報告處理制度 （一）醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技料室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準確，并及時組織討論總結(jié)。 （二）凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應(yīng)立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務(wù)科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后．應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記本或醫(yī)療事故登記表。 （三）差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。 （四）差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護理部及其他有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過，并必須于當班或當時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出誰確的科學(xué)結(jié)論 。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 （五）醫(yī)務(wù)科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不再涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重于以嚴肅處理。 （六）為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，發(fā)生死亡必須向死者家屬及時提出尸檢要求，要有 海量資料 超值下載 24 書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過 24 小時，冬春季不得超過 48小時。 （七）情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明 。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。 （八）各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。 十八、重大手術(shù)審批制度 為降低手術(shù)風險保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實行審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)。 （一）我院界定的 重大手術(shù)為： 該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。 邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。 預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或 存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術(shù)。 干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 大器官移植手術(shù)。 （二）凡屬大手術(shù)、特大手術(shù)的病例，必須由行政科主任組織全科術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等。 （三）手術(shù)前討論記載在“全科術(shù)前討論”病程記錄中，記錄由經(jīng)治組住院醫(yī)師完成，經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字。不允許進修醫(yī)師記錄。 （四）重大疑難手術(shù)及截肢手術(shù)術(shù) 前討論后，必須填寫“重大疑難手術(shù)報告”專頁的每一項，科主任簽字后報醫(yī)務(wù)部批準。 （五）醫(yī)務(wù)部主任有資格審批“重大疑難手術(shù)報告”。批準簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書及術(shù)前總結(jié)。對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可在“報告”相應(yīng)欄簽字。 （六）屬于新手術(shù)的病例，執(zhí)行《新技術(shù)開展報告審批制度》 （七）違反上述規(guī)定的，按《獎罰規(guī)定》的規(guī)定處理。 十九、圍手術(shù)期管理制度 圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。術(shù)前期可能 海量資料 超值下載 25 數(shù)分鐘至數(shù)周不等術(shù)后 期的長短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。 （一）手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方 （以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核 查。 手術(shù)安全核查 由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》 。 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù) 物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查 。 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 海量資料 超值下載 26 醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 (二 )術(shù)前管理 各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。 經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機，總住院要嚴格按照手術(shù)分級管理 原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。 所有擇期手術(shù)及部分病情嚴重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。 主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。 手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自 行將接臺順序排好。 擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需提前一天或 10∶ 30 前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前 30 分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標明“急”字。 麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準備情況，如準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。 手術(shù)當日病人作好術(shù)前準備后，由手術(shù)室人員帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。 患者入手術(shù)間前，手 術(shù)室護士應(yīng)在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。 (三 )術(shù)中管理 手術(shù)醫(yī)師進手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度，在麻醉實施前、手術(shù)開始前協(xié)同麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士，再次確認手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。 三方按《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行。 麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護人員應(yīng)注意語言交流嚴肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。 術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進行術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴大手術(shù) 范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 術(shù)中急需用血，巡回護士負責催促各環(huán)節(jié)爭分奪秒在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗室必須配合以最快速度合血。 海量資料 超值下載 27 術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準備好，除一、二類手術(shù)同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應(yīng)守護在床頭，嚴密監(jiān)視生命體征變化。 所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護士上臺，所有手術(shù)器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服，有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術(shù)，手術(shù)過程中離開手術(shù) 間不得超過兩次。 手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。 局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)生意見。醫(yī)保病人不得隨意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及自負麻醉藥，如一定要使用，需門診交費，不得記帳。 全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。 （四）術(shù)后管理 巡回護士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科 室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。 患者離開手術(shù)室前，三方按《手術(shù)安全核查制度》進行核查。 破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房 ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。 麻醉師與病房護士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。 手術(shù)當晚值班醫(yī)生要主動巡 視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。 手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）。 術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。 麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 二十、保護性醫(yī)療制度 （一）醫(yī)務(wù)人員要尊重、體貼和同情病人，本著救死扶傷的人道主義精神和對人的生命高度負責的態(tài)度進行醫(yī)療診治活動 。一切診療措施須從關(guān)心病人的利益出發(fā)，做到措施有力、安全可靠、經(jīng)濟節(jié)約。 （二）對待病人言談舉止要大方得體，分寸得當，切勿冷淡高傲，簡單粗暴，避免其產(chǎn) 海量資料 超值下載 28 生誤解、疑慮、悲觀等不良情緒或產(chǎn)生不必要的傷害，減輕其痛苦和不安，要耐心解釋病情，指導(dǎo)病人治療、休息和生活，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （三）在臨床、教學(xué)、科研工作中，在充分保障病人知情權(quán)的同時，對病人病情和隱私要保守秘密，未經(jīng)病人本人或其監(jiān)護人同意，不得向無關(guān)人員透露。 （四）對危重病人、腫瘤病人及心理素質(zhì)較差的病人，不宜將病情直截了當?shù)馗嬖V病人，應(yīng)采取委婉 的方式告知病人或?qū)⒉∏楦嬷颊呓H屬。 （五）對有可能對病人造成不利影響的病歷討論、病情分析等不得在為病人診查時進行。 （六）要尊重少數(shù)民族風俗習(xí)慣，不得歧視少數(shù)民族傷病員。 （七）妥善保存病歷、輔助檢查等臨床資料，不得遺失、私藏，病歷及各種輔助檢查資料不外借，病人及家屬不得隨意翻閱。病歷的管理具體執(zhí)行我院《病歷及病案管理暫行規(guī)定》。