【導(dǎo)讀】疾病，先請(qǐng)本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，考慮非本專(zhuān)科疾病，請(qǐng)其他科會(huì)診；規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的；向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的程序，取得理解與配合；患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診；患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；情穩(wěn)定后交由相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師。詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療；有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)。各種檢查結(jié)果異常情況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中；臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問(wèn)題；查項(xiàng)目和治療處置方案；得知情同意，簽字后方可實(shí)施；2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

　　

【正文】 請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料 ； （ 5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （ 6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。 2．在受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院 記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 3．復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，給予加蓋醫(yī)院公章。并按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 十七、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 （一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技料室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專(zhuān)人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。 （二）凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后．應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)登記本或醫(yī)療事故登記表。 （三）差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 （四）差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門(mén)，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出誰(shuí)確的科學(xué)結(jié)論 。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。 （五）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人保管有關(guān)病案和資料，任何人不再涂改、偽造、隱藏、銷(xiāo)毀、丟失，違者按情節(jié)輕重于以嚴(yán)肅處理。 （六）為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，發(fā)生死亡必須向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有 海量資料 超值下載 24 書(shū)面要求及家屬的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過(guò) 24 小時(shí)，冬春季不得超過(guò) 48小時(shí)。 （七）情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明 。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 （八）各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。 十八、重大手術(shù)審批制度 為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類(lèi)型、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)。 （一）我院界定的 重大手術(shù)為： 該學(xué)科新開(kāi)展或高難度的重大手術(shù)。 邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名專(zhuān)家參加的手術(shù)。 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或 存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 國(guó)家邀請(qǐng)的外賓、港澳臺(tái)知名人士的手術(shù)。 干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 大器官移植手術(shù)。 （二）凡屬大手術(shù)、特大手術(shù)的病例，必須由行政科主任組織全科術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等。 （三）手術(shù)前討論記載在“全科術(shù)前討論”病程記錄中，記錄由經(jīng)治組住院醫(yī)師完成，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。不允許進(jìn)修醫(yī)師記錄。 （四）重大疑難手術(shù)及截肢手術(shù)術(shù) 前討論后，必須填寫(xiě)“重大疑難手術(shù)報(bào)告”專(zhuān)頁(yè)的每一項(xiàng)，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。 （五）醫(yī)務(wù)部主任有資格審批“重大疑難手術(shù)報(bào)告”。批準(zhǔn)簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)及術(shù)前總結(jié)。對(duì)患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可在“報(bào)告”相應(yīng)欄簽字。 （六）屬于新手術(shù)的病例，執(zhí)行《新技術(shù)開(kāi)展報(bào)告審批制度》 （七）違反上述規(guī)定的，按《獎(jiǎng)罰規(guī)定》的規(guī)定處理。 十九、圍手術(shù)期管理制度 圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。術(shù)前期可能 海量資料 超值下載 25 數(shù)分鐘至數(shù)周不等術(shù)后 期的長(zhǎng)短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。 （一）手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核 查。 手術(shù)安全核查 由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》 。 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù) 物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 。 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 海量資料 超值下載 26 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 (二 )術(shù)前管理 各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等。 經(jīng)治醫(yī)生必須請(qǐng)科主任或上級(jí)醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)，總住院要嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理 原則根據(jù)各級(jí)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。 所有擇期手術(shù)及部分病情嚴(yán)重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類(lèi)手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由主任醫(yī)生或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科，由主管院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。 主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書(shū)簽字。 手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫(xiě)，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫(xiě)到位，如手術(shù)室要求接臺(tái)，科室需配合手術(shù)室，自 行將接臺(tái)順序排好。 擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需提前一天或 10∶ 30 前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前 30 分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。 麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類(lèi)手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再?zèng)Q定麻醉方式，同時(shí)了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫(xiě)出麻醉評(píng)估意見(jiàn)。 手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)室人員帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對(duì)病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。 患者入手術(shù)間前，手 術(shù)室護(hù)士應(yīng)在準(zhǔn)備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。 (三 )術(shù)中管理 手術(shù)醫(yī)師進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前協(xié)同麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士，再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。 三方按《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行。 麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語(yǔ)言交流嚴(yán)肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，時(shí)刻注意尊重病人。 術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會(huì)診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù) 范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭(zhēng)分奪秒在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗(yàn)室必須配合以最快速度合血。 海量資料 超值下載 27 術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開(kāi)病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，除一、二類(lèi)手術(shù)同時(shí)照看兩臺(tái)時(shí)可偶爾離開(kāi)外，任何時(shí)候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。 所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護(hù)士上臺(tái)，所有手術(shù)器械敷料必須清點(diǎn)數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服，有無(wú)壓瘡及患者冷暖情況。巡回護(hù)士如只看護(hù)一臺(tái)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中離開(kāi)手術(shù) 間不得超過(guò)兩次。 手術(shù)過(guò)程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。 局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過(guò)程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時(shí)須聽(tīng)取主刀醫(yī)生意見(jiàn)。醫(yī)保病人不得隨意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及自負(fù)麻醉藥，如一定要使用，需門(mén)診交費(fèi)，不得記帳。 全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。 （四）術(shù)后管理 巡回護(hù)士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科 室做好接受病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開(kāi)具或按主刀醫(yī)生意見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)生開(kāi)具。 患者離開(kāi)手術(shù)室前，三方按《手術(shù)安全核查制度》進(jìn)行核查。 破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房 ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。 麻醉師與病房護(hù)士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。 手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡 視手術(shù)病人，主動(dòng)為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類(lèi)手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。 手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》格式書(shū)寫(xiě)，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容）。 術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。 麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 二十、保護(hù)性醫(yī)療制度 （一）醫(yī)務(wù)人員要尊重、體貼和同情病人，本著救死扶傷的人道主義精神和對(duì)人的生命高度負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行醫(yī)療診治活動(dòng) 。一切診療措施須從關(guān)心病人的利益出發(fā)，做到措施有力、安全可靠、經(jīng)濟(jì)節(jié)約。 （二）對(duì)待病人言談舉止要大方得體，分寸得當(dāng)，切勿冷淡高傲，簡(jiǎn)單粗暴，避免其產(chǎn) 海量資料 超值下載 28 生誤解、疑慮、悲觀等不良情緒或產(chǎn)生不必要的傷害，減輕其痛苦和不安，要耐心解釋病情，指導(dǎo)病人治療、休息和生活，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （三）在臨床、教學(xué)、科研工作中，在充分保障病人知情權(quán)的同時(shí)，對(duì)病人病情和隱私要保守秘密，未經(jīng)病人本人或其監(jiān)護(hù)人同意，不得向無(wú)關(guān)人員透露。 （四）對(duì)危重病人、腫瘤病人及心理素質(zhì)較差的病人，不宜將病情直截了當(dāng)?shù)馗嬖V病人，應(yīng)采取委婉 的方式告知病人或?qū)⒉∏楦嬷颊呓H屬。 （五）對(duì)有可能對(duì)病人造成不利影響的病歷討論、病情分析等不得在為病人診查時(shí)進(jìn)行。 （六）要尊重少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣，不得歧視少數(shù)民族傷病員。 （七）妥善保存病歷、輔助檢查等臨床資料，不得遺失、私藏，病歷及各種輔助檢查資料不外借，病人及家屬不得隨意翻閱。病歷的管理具體執(zhí)行我院《病歷及病案管理暫行規(guī)定》。