【導(dǎo)讀】與的百分制考核委員會，對百分制考核工作進(jìn)行組織、監(jiān)督、指導(dǎo)，考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查并上交總結(jié)，由考核委員會進(jìn)行認(rèn)定評分。個人績效發(fā)放工資獎金。不超出考核范圍。室匯總交財務(wù)科核算。破，出現(xiàn)負(fù)分時該項(xiàng)目按零分計(jì)。有單項(xiàng)分值的，不突破單項(xiàng)分值，而后扣款)，無績效工資的不再扣款。面申請，經(jīng)考核委員會研究認(rèn)定后，決定更改與否，需要更改的，于下月考核時更改。了醫(yī)院其他制度或規(guī)定的，兩者同時執(zhí)行。

　　

【正文】 查及登 記相結(jié)合 一項(xiàng)次做不到扣 分，每降低 1 分倒扣 分 1 嚴(yán)重差錯 ≤ % 事故 O 無菌注射感染率 0 實(shí)查及聽 反映 發(fā)生一例扣 5 分，超 過%加扣 2 分，事故發(fā)生一例扣 10 分，無菌 注射感染一例扣 5 分。 差錯、嚴(yán)重差錯、 事故、無菌注射感染隱瞞不報者加倍扣分 30 質(zhì)量管理 （ 手術(shù)室 ） 50 分 考核組： 護(hù)理部 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分 值 檢查 方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文件書寫 合格率 ≥ 95% 4 查出院及現(xiàn) 癥病 歷 發(fā)現(xiàn)一次不合格扣 分，每 降低 1％倒扣 1 分 2．手術(shù)器械保證手術(shù)使用， 急診手術(shù)隨到 隨做 5 聽反映 發(fā)現(xiàn)一次做不到扣 2 分 有菌、無菌物 品分開放置 3 實(shí)地查 看 違犯一項(xiàng)次扣 1 分 各種手術(shù)包有名稱及失 效日期，消毒隔 離工作符合要求 100 分 常規(guī)器械消毒合格率 100% 4 實(shí)地查看 查記錄 一項(xiàng)次不合要求扣 1 分 一次掛用品用后處理 符合要求 2 實(shí)地查 看 一次不合要求扣 分 手術(shù) 前后差 對有記 錄 ， 無菌傷口有隨訪登記 4 查記錄 一次無查對登記扣 2 分 ，一次無隨訪 登記 扣 分 物品放置 符合要求， 室內(nèi) 無積塵、 噪 音，無非專業(yè)閑人進(jìn) 入 ，工作人 衣 帽整齊，符合要求 3 實(shí)地查看 違犯一項(xiàng)次扣 分 急救物品完好率 100% 4 實(shí)地查看， 提問 一項(xiàng) 次不合要求扣 1 分 設(shè)意見本，定期征求臨床醫(yī)生、有關(guān)科室和患者意見 3 查登記，聽反映 少征求一項(xiàng)次扣 1 分 臨床人員對手術(shù)室護(hù)理滿 意度 ≥ 90% 3 實(shí)評 每下降 l%扣 分 1 護(hù)理 技術(shù)操作合格率 100% 4 檢查或考試 一人次不合格扣 2 分， 無故不參加考試扣 4 分 1 各種登記書寫質(zhì)量 100 分 3 查 登記 一次登記不舍要求扣 ，一次未 登記扣 1 分 1 基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行情況 100 分 4 實(shí)地查 看 聽反映 一項(xiàng) 未執(zhí)行扣 2 分，一項(xiàng)中一條未 執(zhí)行扣 分 14．護(hù)士長工作質(zhì)量 ≥ 95 分 4 實(shí)查及聽反 映 一項(xiàng) 次做 不到扣 分， 每降低 1 分倒扣 分 15．嚴(yán)重差錯≤ % 事故 0 壓瘡 O （特殊患 者 及入 院 前 發(fā)生的壓瘡除外 ) 無 菌注射感染率 0 實(shí)查 及聽反映 發(fā)生一例扣 5 分，超過 %扣 2 分， 事故發(fā)生一例扣 10分 ，壓瘡、無菌 注射 感染一例 扣 5 分， 差錯 、 嚴(yán) 重 差錯、事故、壓瘡、 無 菌 注射 感染隱瞞 不報者加倍扣分 31 質(zhì)量管理 （ 供應(yīng)室 ） 50 分 考核組： 護(hù)理部 內(nèi)客及 標(biāo)準(zhǔn) 分值 檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 處理后待滅菌 物品質(zhì)量符合要求 4 實(shí)地查 看 一件達(dá)不到 扣 1 分 無菌 物品供應(yīng)及時， 保證質(zhì)量 l00％，污 染 物與清潔物嚴(yán)格分開 6 實(shí)地主 看 聽反 映 一件達(dá)不到扣 2 分 高壓蒸汽天茸效能置潮符合要求 4 實(shí)查及查記 錄 一項(xiàng)次達(dá)不到扣 1 分 一次性使用無菌醫(yī) 療用品管理質(zhì)量符合 要求 2 實(shí)地查看 查 登記 一 項(xiàng) 次達(dá) 不到扣 分 嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離制 度及措施 l00 分。 各種包布專機(jī)清洗 ，保 持無味、清潔 干凈 5 實(shí)地 查 看 ，查 登 記，提問 一項(xiàng)次達(dá) 不到扣 1 分 6，供應(yīng)室清潔、著序、 安靜 3 實(shí)地查 看 一項(xiàng)次達(dá)不到 扣 嚴(yán)格執(zhí)行下收 下送 4 聽反映 一次達(dá) 不到扣 1 分 每月下科室征求意見 ， 有改進(jìn)措施 2 查記錄 少一次扣 2 分，無改進(jìn)措施 扣 1 分 臨床科室時供應(yīng)室滿意度 ≥ 95% 4 實(shí)評 每降 l%扣 分 護(hù)理技術(shù)操 作合格 率 100% 4 檢查或者 考試 一人次不合格 扣 2分， 無 故 不參加考試扣 4 分 1各種登 記書寫質(zhì)量 100 分 4 查 登記 一次登記不合要求扣 分 ，一次未登記扣 1 分 1 基本護(hù)理規(guī)章制庫執(zhí)行情況 100 分 4 實(shí)地查 看 聽反映 一項(xiàng)未執(zhí)行扣 2 分，一項(xiàng)中一條未執(zhí)行扣 分 1 護(hù)士長工作質(zhì)量 ≥ 95 分 4 實(shí)查及 登 記相結(jié) 合 一項(xiàng)次達(dá) 不到扣 分，每 降低 1 分倒 扣 分 1 嚴(yán)重差錯 ≤ % 事 故 0 實(shí)查及 聽 反映 發(fā)生一例 扣 5 分， 超過 加 扣 2 分，事故 發(fā)生 一例 扣 lO 分 。蓋錯、 嚴(yán)重 差錯、 事故隱瞞 不報者加倍扣分 32 質(zhì)量管理 （ 放射 科 ） 50 分 考核組： 醫(yī)務(wù)科 內(nèi) 容及標(biāo)準(zhǔn) 分值 檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 甲級 X 光片率 ≥ 35% 6 看片 降 1%扣 1 分 放射線與臨床診斷符合率 ≥ 90% 5 查門診，住院部病人 1O 例 降 1%扣 1 分 認(rèn)真正規(guī)完整 地填寫病人登記本 5 查登記本 一例不符合要求扣 2 分 報告單填寫正規(guī)，合格率 98%，報告準(zhǔn)確及時 6 查報告 單 不正規(guī)扣 3 分，不 及時扣 3 分 暗室操作臺干濕分開，防潮、 防曝光 措施落實(shí)，鉛箱 干燥 6 實(shí)地察看 干濕未分扣 3 分 胃腸道檢查器具有消毒、防交叉感染 5 查記錄 未消毒不得分 臨床醫(yī)生滿意度 ≥ 80% 5 實(shí)評 降 5%扣 2 分 鉆研業(yè)務(wù)，積極開展新項(xiàng)目 5 根據(jù)平時考試及記 錄 酌情扣分 提高服務(wù)質(zhì)量，減少差錯，無嚴(yán)重差錯事故 7 根據(jù)平時考試及記 錄 有差錯一次扣 2分，有嚴(yán)重差錯和事故不得分 33 質(zhì)量管理 （ 檢驗(yàn) 科 ） 60 分 考核組： 醫(yī)務(wù)科 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分值 檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格無茵操作，做到“ 一人一針一支吸管” 7 實(shí)際考查 一例這不到扣 2 分 認(rèn)真、正規(guī)、 完整地填寫登記本，做 到 原始記錄、 登記本、 報告單三符合 5 查登記 本 一例不符合要求扣 2 分 報告單填寫規(guī)范，報告及時 5 查報告單 不正規(guī)扣 3 分，不 及時扣 2 分 試劑放置有序，標(biāo)志清楚易找 5 實(shí)地考查 無序扣 2 分，標(biāo)志 不清扣 2 分 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測 5 查登記 監(jiān)測不及時每次扣2 分，未 監(jiān)測不得分 按規(guī)定配制試劑 ，并有詳細(xì)記錄 (如日 期、數(shù)量、配制人等 ) 5 查記錄 無記錄不得分 記錄不詳扣 4 分 臨床醫(yī)生滿意度 ≥ 80% 5 實(shí)評 降 5%扣 2 分 診斷報告準(zhǔn)確率 ≥ 90% 6 抽查 l0 人 降 1%扣 2 分 鉆研業(yè)務(wù)．減少差錯、無嚴(yán)重差錯和事故 7 根據(jù)平時 考核及記錄 有差錯一次扣 2分，有嚴(yán)重差錯和 事故不得分 34 質(zhì)量管理 （ 心電、腦電、 B 超、 TCD、病理 ） 50 分 考核組：醫(yī)務(wù)科 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分值 檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 熟悉儀器性能，嚴(yán)格按章操作 7 口試及實(shí) 地察看 達(dá) 不到要求酌情扣 分 撿查時執(zhí)行無菌操作 8 實(shí)地察看 不符合要求酌情扣 分 保持病人用物的消毒 7 查床單等 實(shí)物 未消毒不得分 認(rèn)真、正規(guī)、 完整地填寫病人登記本，漏 登率 0 7 查登記本10 張 1 例不符合要求扣 2 分 報告填寫規(guī)范、及時 7 查 10 張 一張不符合要求扣 1 分 臨床與功能檢查診斷符合率 ≥ 90% 7 查對診斷 資料 降 1％扣 1 分 臨床醫(yī)務(wù)人員滿意度 ≥ 80% 7 實(shí)評 降 5%扣 2 分 35 院感控制 （ 適用醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理單元 ） 10 分 考核組：院感 科 內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 分值 檢查方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 一、院內(nèi)感染知識掌握情況 現(xiàn)場提問 回答不出或錯誤每人次扣 分 二、消毒隔離制度執(zhí)行情況 1 室內(nèi)保持清潔，無灰塵、血跡、治療室、處置室、注射室結(jié)污分開，分區(qū)放置，每日消毒，隨污染隨消毒。地面濕式清掃，定期消毒，隨污染隨消毒。拖把、毛巾，用后消毒 實(shí)地查看 一項(xiàng)次做不到扣 分 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室、處置室、換藥室、注射室必須衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。醫(yī)務(wù)人員接觸病人前 后要吸收或消毒手。肥皂干燥保存，特殊感染病人嚴(yán)格隔離，處置后終末 消毒，有記錄 衣帽不潔或未著裝每人次扣 分，未執(zhí)行無菌操作每人次扣 分（包括操作不戴口罩、手套等） 紫外線燈管保持清潔，每天照射 12次，每次 3060 分鐘，每周用無水酒精擦拭一次，有記錄；空氣消毒劑按廠家說明正確使用 分 靜脈穿刺做到一人一針一管一帶；針灸科一人一穴一針一用一滅菌；火罐一人一罐一用，喲過后清洗消毒；內(nèi)窺鏡（器）一人一用一消毒（或滅菌），消毒或滅菌有記錄 分 使用后的醫(yī)療用品，應(yīng)去污染（消毒）一清洗一消毒，連續(xù)使用中的氧氣濕化平、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱、濕化器材，每日消毒、用畢終末消 毒 ，干燥保存，濕化液必須 為無菌水； 麻醉器具一人一用一 消毒，有消毒或滅菌記錄 實(shí)地查看 科室未初步處理每 項(xiàng) 次 扣 分，其 它每項(xiàng)次扣 分 三 、無菌 物 (用 )品使用管理情況 1 無菌物品放入專柜，并執(zhí)行一人一用一滅菌，高壓滅菌后的無菌物品 保存期限不超過 7 天，過期重新滅菌，一經(jīng)打開 24小時內(nèi)使用（含棉簽、棉球、紗布等） ，并注明開啟時間與責(zé)任人 實(shí)地查看 過期未重 新滅菌按 過期使用對待，每 項(xiàng)不符合要求扣 分 36 無菌干罐打開后，注明開啟時間和責(zé)任人， 46 小時內(nèi)使用，隨污染隨更換 實(shí) 地查看 結(jié)合 細(xì)茵培養(yǎng) 未 注明開啟時間按 過期使用對待，每 項(xiàng)次不符合要求扣 分 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液 2小時內(nèi)使用 ，啟封抽吸的各種溶媒 24 小時內(nèi)使用，注明開啟時間及責(zé)任人 實(shí)地查看 未 注明開啟時間按 過期使用對待，每 項(xiàng)次不符合要求扣 分 四、 消毒、 滅菌劑使用管理情況 1 l，消毒、滅菌荊有效期內(nèi)使用并按要要求定期更換，使用中的消毒、滅菌劑注明名稱、有效濃度、配置、更換時間和責(zé)任人，盛放容器每周高壓滅菌 2 次，開啟時注明開啟時間及責(zé)任人 實(shí)地查看 一項(xiàng)次不符合要求 扣 分 消毒、滅菌劑正規(guī)使用，嚴(yán)格控制戊二醛的使用，（科室內(nèi)需使用戊二醛消毒或滅菌必須向院感科書面申請，院感科提請?jiān)?感委員會 同意后方可使用 ) 使用不規(guī)范每項(xiàng)次 扣 0． 5 分，未經(jīng)批 準(zhǔn)私自使用每次扣 分 消毒、滅菌劑、一次性醫(yī)療用品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 實(shí) 地查看 一項(xiàng)次不規(guī)范扣 分 廢 物處理 1 使用后的采血針、一次性注射、輸液針頭用 5002020mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒或置利器盒內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚燒處理，有記錄 實(shí)地查看 一項(xiàng)次做不到扣 分 使用后的一次性 醫(yī)療用品棉簽、棉球、測試值、手套、敷料等置黃色塑料袋內(nèi)，