【正文】 4(13) Urinary tract infection 5(17) 9(23) Bacteremia 2(7) 13(42) Sepsis 1(3) 8(26) Central line infection 1(3) 5(16) Wound infection 1(3) 4(13) GLN在手術(shù)及創(chuàng)傷病人應(yīng)用： 結(jié)論 ? GLN單體及其二肽應(yīng)用于手術(shù)及創(chuàng)傷病人未見副作用和并發(fā)癥 ? 減輕術(shù)后負(fù)氮平衡，抑制骨骼肌細(xì)胞內(nèi) GLN的降低，促進(jìn)其蛋白合成 ? 增加免疫功能，減小腸通道通透性 ? 縮短住院時(shí)間？ ? (一個(gè)研究 )減少嚴(yán)重創(chuàng)傷病人感染并發(fā)癥 GLN在手術(shù)及創(chuàng)傷病人應(yīng)用： 未解決的問題 ? GLN給予時(shí)機(jī) (是否需要術(shù)前給予 )與時(shí)間 (何時(shí)停用 GLN) ? 腸內(nèi)和腸外給予效果比較 ? GLN對(duì)病人預(yù)后的影響及經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估 急性重癥胰腺炎靜脈應(yīng)用 GLN 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) : RCT(double blinding) 研究對(duì)象： ANP病人 (n=28) GLN應(yīng)用： 實(shí)驗(yàn)組： ALAGln()?7d,IV 對(duì)照組： Isocaloric and isoN 結(jié)果： 實(shí)驗(yàn)組 ： 929+/586 vs對(duì)照組 ： 981+/507 euro/patient (Ockenga J et Clin Nutr 2022。21:409 ) 住院和應(yīng)用 TPN時(shí)間 血漿白蛋白濃度 谷氨酰胺對(duì)胰腺炎的作用 抑制炎癥 (減少白介素 8釋放 ) 01020304050607080I l 8 水平(n g / ml )第四天 第七天對(duì)照組治療組隨機(jī) ,雙盲 ,對(duì)照 13例重癥胰腺炎患者 ,腸外營(yíng)養(yǎng)支持 7天 治療組 :7 對(duì)照組 :6 P Ref: Nutrition: 1998。14:261265 外周血單核細(xì)胞釋放 IL8的變化 燒傷病人應(yīng)用 GLN 谷氨酰胺雙肽可降低嚴(yán)重?zé)齻颊吒锾m氏陰性細(xì)菌的感染 ? 前瞻性 、 隨機(jī) 、 雙盲 、 對(duì)照試驗(yàn) 。 26名嚴(yán)重?zé)齻颊?，總燒傷面積達(dá) 25%90%， 并且表現(xiàn)為皮膚全層燒傷 。 對(duì)所有患者都進(jìn)行 30天內(nèi)菌血癥的發(fā)生率以及抗生素的使用來進(jìn)行評(píng)價(jià) 。 ? 干預(yù)方法：在燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房住院期間，靜脈內(nèi)持續(xù)輸入谷氨酰胺或者是含氮量相等的氨基酸溶液作為對(duì)照組。 (Wischmeyer PE et al. Crit Care Med 2022 Nov。29(11):207580) 菌血癥的發(fā)生情況 Ref: Wischmeyer PE et al. Crit Care Med 2022 Nov。29(11):207580. 0102030405060菌血癥發(fā)生率％Gram Gram+ 真菌谷氨酰胺組 對(duì)照組P 蛋白合成和炎性反應(yīng)指標(biāo)的變化 0 100 200 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 1天 7天 14天 谷氨酰胺組 對(duì)照組 0102030C反應(yīng)蛋白1天 7天 14天治療后天數(shù) mg/dl mg/dl (Wischmeyer PE et al. Crit Care Med 2022 Nov。29(11):207580) 結(jié) 論 ? 補(bǔ)充谷氨酰胺組的燒傷患者發(fā)生革蘭氏陰性微生物菌血癥的幾率明顯減少。 ? 補(bǔ)充谷氨酰胺可增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，降低全身感染的發(fā)生。而且有降低病死率的傾向，降低總的菌血癥的發(fā)生以及抗生素的使用。 ? 谷氨酰胺的臨床益處可能是由于其增強(qiáng)腸道的完整性和提高免疫功能的結(jié)果， 危重病人應(yīng)用 GLN GLN對(duì)手術(shù)和危重病人 發(fā)病率、死亡率、住院時(shí)間 (LOS)之間的影響 Metaanalysis 對(duì) 550篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧 (19852022) 包括 14項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn) 751例病人 (Novak F et al. Crit Care Med, 2022 。30: 2022 ) 補(bǔ)充谷氨酰胺與死亡率之間的關(guān)系 降低死亡率 腸外高劑量 ()谷氨酰胺可降低死亡率 但 腸內(nèi)和 /或低劑量谷氨酰胺不能降低死亡率 對(duì)感染并發(fā)癥的影響 谷氨酰胺療效的風(fēng)險(xiǎn)比和 95%可信區(qū)間 谷氨酰胺療效的風(fēng)險(xiǎn)比和 95%可信區(qū)間 對(duì)死亡率的影響 GLN對(duì)手術(shù)和危重病人死亡率的影響 RR 95%可信區(qū)間 手術(shù)病人 危重病人 組間比較： p= 不同 GLN劑量和途徑對(duì)危重病人死亡率的作用 RR 95%可信區(qū)間 腸外應(yīng)用 腸內(nèi)應(yīng)用 組間比較： p= 大劑量 小劑量 組間比較： p= 補(bǔ)充谷氨酰胺可降低危險(xiǎn)比率 ? 降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率 ? 縮短 LOS (Novak F et al. Crit Care Med, 2022 。30: 2022 ) 小腸移植 細(xì)菌易位 機(jī)械屏障 腸道屏障功能 免疫屏障 生物學(xué)屏障 化學(xué)屏障 腸道菌群失調(diào) .過度生長(zhǎng) 免疫屏障功能下降 細(xì)菌易位 機(jī)械性屏障功能下降 靜脈應(yīng)用谷氨酰對(duì)移植小腸 結(jié)構(gòu)和功能的影響 ?雜種豬，體重 ~ ?自體節(jié)段性小腸移植 ?實(shí)驗(yàn)分組： STPN組，標(biāo)準(zhǔn) TPN GTPN組，強(qiáng)化甘氨酰谷氨酰胺（ 2%） 的 TPN ?TPN支持 28天 受體體重的變化 0510152025POD0 POD1 POD7POD14 POD21 POD28STPN組GTPN組移植小腸絨毛高度 (μm) 050100150200250300350POD0 POD28STPN組GTPN組移植小腸絨毛表面積 (mm2) 0POD0 POD28STPN組GTPN組移植小腸粘膜 Na+K+ATPase(μmol/g?pro?h) 0POD0 POD28STPN組GTPN組移植小腸粘膜乳糖酶 (μmol/g?pro?min) 024681012POD0 POD28STPN組GTPN組血清木糖曲線下面積 (AUC) 020406080100120140160180200POD1 POD28STPN組GTPN組24小時(shí)尿液中 99mTcDTPA排泄率 051015202530354045POD1 POD28STPN組GTPN組術(shù)后 (logCFU/g) 0123456MLN Liver SpleenSTPN組GTPN組大動(dòng)物長(zhǎng)期應(yīng)用谷氨酰胺對(duì)移植小腸的作用： ? Gln能提高腸粘膜骨骼肌 Gln含量 ? 維持腸粘膜的雙糖酶和 Na+K+ATP酶活性 ? Gln提高粘膜 DNA和 RNA的含量 ? Gln能改善移植小腸結(jié)構(gòu)和吸收功能 ? Gln保護(hù)移植小腸屏障功能，減少細(xì)菌易位 Gln對(duì)異體大鼠小腸移植排斥的影響 ?大鼠小腸移植 ? TPN支持 14天 ? TPN配方 : ? 熱量 200kcal/kg?d ? 氮 /kg?d ? 熱 :氮 =117:1 ? 糖 :脂 =2:1 血漿 IL2(ng/ml) 0123456789對(duì)照 3 5 8 11 14STPN/CsAGTPN/CsAGH/STPN+CsAGH/GTPN+CsA固有層淋巴細(xì)胞 IL2R陽性率（ cells/HP） 02468101214POD0 POD3 POD5 POD8 POD11 POD14STPN 組GTPN 組GH/STPNGH/GTPNPHA對(duì)脾淋巴細(xì)胞增殖的刺激指數(shù) 012STPNGTPNGH/STPNGH/GTPNSTPN/CsAGTPN/CsAGH/STPN+CsAGH/GTPN+CsA刺激指數(shù)051015202530STPN GTPNGH/STPN GH/GTPNSTPN/CsA GTPN/CsAGH/STPN+CsA GH/GTPN+CsAIL2PHA刺激的脾淋巴細(xì)胞培養(yǎng)上清 IL2濃度 (ng/ml) 谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素對(duì)移植小腸排斥的作用 : ?谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素能促進(jìn)異基因大鼠小腸移植受體的免疫細(xì)胞功能 ?加重不用免疫抑制劑的 異基因大鼠 移植小腸的排斥反應(yīng)的嚴(yán)重程度 ?免疫抑制劑能有效抑制谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素的免疫增強(qiáng)作用 ?在使用免疫抑制劑的情況下 ,谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素不再誘發(fā)或加重小腸移植的排斥反應(yīng) 肝腸移植 ? TPN＋谷氨酰胺二肽＋生長(zhǎng)激素 小腸移植 ,HE 100 小腸移植 ,HE 200 小腸移植 ,HE 400 骨髓移植病人靜脈應(yīng)用 GLN 谷氨酰胺雙肽對(duì)骨髓移植的療效 (45例同種異體移植 ) 5051015202530354045氮平衡( g / d ) 感染率 住院時(shí)間谷氨酰胺組 對(duì)照組?谷氨酰胺組 : n=24 ?對(duì)照組 (標(biāo)準(zhǔn) TPN): n=21 ?二組等氮等熱卡 ?TPN時(shí)間 : 2628 天 ?Gln: ?氮平衡測(cè)定 : 術(shù)后第 411天 ?二組使用 ST1 immunotoxin對(duì)抗移植物抗宿主反應(yīng) (結(jié)果 :發(fā)生率相似 P= P= P= 29天 36天 13% 43% (Annals of internal 。116:821828) BMT病人靜脈應(yīng)用 GLN 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) : RCT 研究對(duì)象： 血液病行 BMT病人 (n=43) GLN應(yīng)用： 實(shí)驗(yàn)組： GLN() (1d after BMT,untill 50% of daily requirement were obtained orally for 3 d) 對(duì)照組： Isocaloric and isoN 結(jié)果： 1. 改善氮平衡 2. 減少住院時(shí)間（ 7d） 3. 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率降低 4. 減少住院費(fèi)用 5. 情緒和肌力恢復(fù)較好 (Mcburney et Am DietAssoc 1994。94:1263) 化療病人應(yīng)用 GLN 化療病人靜脈應(yīng)用 GLN 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) : PRC 研究對(duì)象 : 結(jié)直腸癌化療 病人 F/CF ?3courses(