【正文】 氨基酸、氨基酸制劑與營(yíng)養(yǎng)支持 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 全軍普通外科研究所 李幼生 Ⅰ .氨基酸的基礎(chǔ)知識(shí) 氨基酸 蛋白質(zhì)基本結(jié)構(gòu)單位 氨基酸 （ 300多種） 脂肪族： 芳香族：苯丙氨酸 酪氨酸 雜環(huán)族：色氨酸 組氨酸 脯氨酸 蛋白質(zhì)氨基酸（ 20種） 非蛋白質(zhì)氨基酸（ 280種） 必需氨基酸（ EAA） 賴、蘇、色、苯丙 纈、蛋、亮、異亮 半必需氨基酸 (條件必需氨基酸 ) 脯氨酸 組氨酸 （嬰幼兒必需氨基酸） 谷氨酰胺 精氨酸 ?；撬?? 非必需氨基酸（ NEAA） 其它 10種氨基酸 氨 基 酸 Ⅱ .氨基酸制劑的發(fā)展 ? 1939年 酪蛋白、白蛋白作為氮源輸入靜脈小牛血清、 纖維蛋白等 ? 1940年 Shohl等結(jié)晶氨基酸（ D， L氨基酸）的應(yīng)用 ? 1945年 Madden設(shè)計(jì)出由 11種氨基酸組成的 Vuj配方 ? 1973年 FAO/WHO推薦人乳全蛋模式 氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用的發(fā)展 氨基酸液模式 Rose模式： EAA+半必需 AA+甘氨酸 Aminofusine （ 13種 AA），甘氨酸含量過(guò)高 全蛋模式： FreamineⅡ (15種 AA)，甘氨酸含量過(guò)高 Vamine(18種 AA)含有胱氨酸 人乳模式 : Proteamine(18種 AA)，含有胱氨酸 ,甘氨酸 量過(guò)高 土豆 全蛋模式 : Aminoplasman(19種 AA)增加了精氨酸 和組氨酸 ,甘氨酸含量過(guò)高 FAO/WHO人乳全蛋模式 氨基酸制劑的發(fā)展： 第一代產(chǎn)品 水解蛋白作為氮源狀 缺點(diǎn)： ? 氨基酸利用率低，氨基酸組配不理想 ? 水解釋放出不溶于水的胱氨酸、酪氨酸 ? 合成蛋白質(zhì)需要經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān) ? 血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過(guò)敏等并發(fā)癥 ? 大量的氯離子造成高氯血癥和肝損傷 第二代產(chǎn)品 不平衡氨基酸 缺點(diǎn)： ? 采用鹽酸制劑，氯離子含量多 ,高氯性酸中毒 ? 氨基酸不平衡，過(guò)分強(qiáng)調(diào) EAA，忽視了 NEAA 第三代產(chǎn)品 平衡氨基酸 缺點(diǎn) ? 胱氨酸含量低 ? 甘氨酸含量過(guò)高，與膽汁結(jié)合形成甘氨膽汁 肝毒性 ? 不含谷氨酰胺 ，牛磺酸含量極低 平衡氨基酸的概念 概念： 以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。 要求： ? 氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要 ? 混合液中必須含有 8種必需氨基酸和二種半必需 氨基酸 ? 各種氨基酸之間的量符合國(guó)際公認(rèn)的模型 必需氨基酸 40%~50%,非必需氨基酸 50%~60% 氨基酸比例對(duì)代謝的影響 A z on utri l T otam ine V ami ne總氮 12 . 5 12 . 5 9. 4EAA 40 . 25 39 . 42 28 . 60精氨酸 12 . 5 16 . 0 3. 30結(jié)論： V ami ne 氮潴留最好EAA和 NEAA比例的研究 EAA： NEAA 38:62 50:50 62:38 氮量 g/kg 生長(zhǎng)期豬 結(jié)果 : ? EAA:NEAA由 38:62增加至 50:50時(shí) ,低氮量 ()能增加機(jī)體氮潴留 ? EAA:NEAA50:50,不論氮量多少 ,均不能加氮潴留 ? EAA:NEAA62:38,氮量為 ,氮利用率低 ,此時(shí)丙氨酸、甘氨酸和谷氨酸的利用率幾乎 100% ? EAA： NEAA以 50： 50最隹，提高到 70： 30不提高氮利用 現(xiàn)有氨基酸制劑應(yīng)改進(jìn)之處 太多 太少 缺乏 甘氨酸 纈氨酸 谷氨酰胺 苯丙氨酸 絲氨酸 酪氨酸 亮氨酸 賴氨酸 （半）胱氨酸 蘇氨酸 組氨酸 ?；撬? 第四代產(chǎn)品（營(yíng)養(yǎng)型 治療型） ? 嬰幼兒用 氨基酸 ? 肝病用氨基酸 ? 腎病用氨基酸 ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染用氨基酸 ? 其他如癌癥病人用氨基酸 嬰幼兒用氨基酸制劑特點(diǎn)： 代謝特點(diǎn)： ? 營(yíng)養(yǎng)積蓄少，機(jī)體代謝旺盛 ? 精氨酸是 EAA ? 未成熟兒甲硫 胱氨酸轉(zhuǎn)氨酶含量低，胱氨酸是 EAA 氨基酸制劑特點(diǎn)： ? 氨基酸量大 ? EAA含量高（ 40%） ? 氨基酸品種齊全（其中必需含有組氨酸、精氨酸、 酪胺酸和胱氨酸） 肝病用氨基酸制劑特點(diǎn)： 代謝特點(diǎn)： ? 芳香族氨基酸和含硫氨基酸濃度明顯升高 ? BCAA濃度普遍下降 氨基酸制劑特點(diǎn)： ? BCAA含量高（ 40%），避免含硫氨基酸 ? 不能僅含 BCAA ? 三種氨基酸比例要適當(dāng)，三者之間有拮抗 腎病用氨基酸制劑特點(diǎn)： ? 蛋白質(zhì)需要較正常人高 ? 組氨酸是尿毒癥病人的 EAA ? 精氨酸能降低血氨 ? 絲氨酸是必需氨基酸 Ⅲ .部分條件必需氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用 精氨酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用 精氨酸是半必需氨基酸： ? 1886年 分離出結(jié)晶的精氨酸 ? 1895年 動(dòng)物中證實(shí)含有精氨酸 ? 1930年 證實(shí)大鼠能夠合成精氨酸（非必需氨基酸） 不含精氨酸的飲食維持大鼠正常體重 體重增加緩慢 脂肪肝 糖耐受改變 蛋白代謝異常 精氨酸循環(huán)： 精氨酸與尿素循環(huán)： 正常人精氨酸代謝動(dòng)力學(xué) ? 自 瓜氨酸途經(jīng)合成精氨基酸酸為 818% ? 食物中不含精氨酸，自瓜氨酸合成精氨酸量仍較大 ? 燒傷時(shí)內(nèi)源性精氨酸合成無(wú)變化或降低（ 4%） 精氨酸的生理作用： ? 蛋白質(zhì)合成 ? 尿素循環(huán)代謝 ? 高能量物質(zhì)的形成 ? 肌酐和磷酸肌酐的形成 ? 多胺的合成 ? NO的產(chǎn)生 精氨酸與免疫功能 精氨酸酶途徑： 精氨酸 尿素 +鳥(niǎo)氨酸 多胺 NO途徑： 精氨酸 NO+瓜氨酸 NO的作用 ? 抑制 T淋巴細(xì)胞增生，抑制抗體應(yīng)答反應(yīng)， 抑制肥大細(xì)胞反應(yīng)性 ? 促進(jìn) NK細(xì)胞活性，激活外周血單核細(xì)胞 ? 調(diào)節(jié) T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子 ? 介導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡 精氨酸促進(jìn)傷口愈合 ? 增加傷口中羥脯氨酸的含量 ? 剌激胰島素和生長(zhǎng)激素的分泌 ? 提高 IGF1的濃度 精氨酸提高機(jī)體免疫力 ? 胸腺重量 ? 胸腺細(xì)胞數(shù)量 ? 胸腺細(xì)胞對(duì) PHA和 Con A的刺激反應(yīng) 營(yíng)養(yǎng)免疫 ? 免疫營(yíng)養(yǎng) (Immunonutrition)是指在原有標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能 Levels of evidence Systematic review less bias/strong inferences RCT Cohort studies Case control Case series more bias/weaker inferences Levels of evidence and grade of remendations Level of evidence(Grade of remendation) ? Level Ⅰ : Randomized trial or systematic review with low risk or error (Grade A) ? Level Ⅱ ： Randomized trial or systematic review with high risk or error(Grade B) ? Level Ⅲ : Nonrandomized trial or randomized trial of patients other that population of interest or randomized trial of measuring surrogate outes (Grade C) ? Level Ⅳ : Nonrandomized trial or randomized trial of patients other that population of interest or animals studies or biological rationale (No remendation ) Possible oute of clinical trials Clinically important Surrogate No Clinically important Mortality Quality of life Morbidity disease plications length of stay Nitrogen balance Gut structure/function Immune function Physiology Lab animals Hypothesis generating Making inferences from randomized trials Weaker Inferences Stronger Inferences ? Randomization √ Concealed not concealed randomization ? No blinding √ Blinding ? Groups not parable √ Comparable at baseline at baseline ? Cointerventions √ Rx’d equally ? Inplete followingup √ Complete followingup ? Randomized patients √ Intentiontotreat eliminated from analysis analysis 19901998發(fā)表的含有精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)支持的臨床資料 (RCT) ? 手術(shù)病人： 6 RCTs Daly(1992):手術(shù)病人 Daly(1992):上消化道腫瘤手術(shù)病人 Gianotti(1997):惡性腫瘤手術(shù)病