【正文】 。（1）.合并糖尿病的患者血壓控制要比單純高血壓患者嚴格，一般收縮壓控制在130mmHg、舒張壓控制在80mmHg以下。（2）.當血壓在正常高限（130～139 mmHg／85～89 mmHg）時，即應在非藥物治療的同時開始藥物治療。（3）.進行非藥物治療將體重降至理想范圍對降壓和控制血糖至關重要。（4）.藥物治療原則①.ACEI、ARB和鈣拮抗劑對糖脂代謝無不良影響，更適合糖尿病高血壓患者；②.ACEI和ARB對防止糖尿病腎損害有益。（1）.高血壓合并冠心病的患者發(fā)生心肌梗死或猝死的機會要高于不合并高血壓的冠心病患者。兩者均與高血壓有直接關系。因此合并冠心病的高血壓患者更應積極進行降壓治療。（2）.藥物治療原則①.穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。②.急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者要及時轉診，降壓藥物可首選β受體阻滯劑和ACEI或ARB。③.心肌梗死后患者用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。（1）.病人有心臟病史，出現(xiàn)心悸、氣短、不能平臥時應當考慮存在心力衰竭。（2）.藥物治療原則①.癥狀輕者用ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑。②.癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。對于病情穩(wěn)定的非急性期腦血管疾病患者，降壓治療有長期益處。但血壓水平不應控制過低，以免引起腦灌注不足。特別是對于缺血性卒中發(fā)作后1～3個月內(nèi)的患者或雙側頸動脈狹窄的患者，收縮壓的控制標準可適當高于140mmHg，舒張壓不要低于70mmHg?；鶎俞t(yī)生應根據(jù)專科醫(yī)生的建議和治療方案對患者進行管理。（1）.無論何種原因所致的腎臟損害，控制高血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進展都起到十分關鍵的作用。（2）.藥物治療原則①.腎性高血壓較難控制，常需聯(lián)合用藥。②. ACEI、ARB有利于防止腎病進展。當血肌酐高于正常值但＜265μmol／L（3mg／dl），首選ACEI或ARB，因其對減少蛋白尿及延緩腎臟病變的進展有利，從小劑量用起，同時應密切監(jiān)測腎功能、血鉀水平；血肌酐≥265μmol／L（3 mg／dl），應停用ACEI或ARB，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。③伴有腎臟損害或有微量蛋白尿、蛋白尿的患者（24小時蛋白尿＞1g），控制血壓宜更嚴格。建議血壓應控制在130／80mmHg，但應避免使血壓過快下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。④重度患者須合用袢利尿劑。婦女在妊娠期患高血壓可能會危及母子的生命，因此這里僅給出治療原則，供基層醫(yī)生了解。這類患者應轉診到專科醫(yī)院。（1）.妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140／90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30／15mmHg。伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。（2）.藥物治療原則①.因妊娠早期的血管擴張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼屈嗪（短期、急診使用）。②.使用以下藥物時須謹慎：噻嗪類利尿劑、硝苯地平（短期、急診，可以用于妊娠后期）。③.禁忌藥物包括：血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、硝普鈉、利血平、呋塞米、硫氮唑酮、維拉帕米。七、雙向轉診原則 基層衛(wèi)生服務機構應積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉診渠道和機制，以使有需要的患者及時得到應有的?？漆t(yī)療服務，避免延誤病情；同時使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉的患者能夠順利轉回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負擔。1﹒轉診原則(1) .確?；颊叩陌踩陀行е委煛?2) .盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。（3）.最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。（基層衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）社區(qū)高血壓患者的轉診分為兩種情況，一種為患者就診時病情較重，需立即轉到上級醫(yī)院進行急診處理；另一種為限于基層衛(wèi)生服務機構的技術能力，要按照本手冊的規(guī)定轉診到上級醫(yī)院?？崎T診進行診療?；鶎俞t(yī)生要根據(jù)患者病情需要確定轉診醫(yī)院和?？?，并協(xié)助患者轉診。無論哪種情況，基層醫(yī)生都要在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪，詢問其在上級醫(yī)院的就診情況，并將上級醫(yī)院轉回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓患者健康管理。（1）.緊急轉診及處理①.收縮壓≥200mmHg和（或）舒張壓≥120mmHg，和（或）有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭。、吸氧，測量雙側上臂血壓?！?0μg／（kg min）靜脈輸入（10mg溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）。（可疑動脈夾層），如有，參照下述的處理原則，處理后立即轉診。、對答是否切題、肢體活動是否良好。，有無奔馬律，雙肺有無濕性啰音。：√合并急性冠脈綜合征（ACS）或心力衰竭的病人：●硝酸甘油以5～100μg／min靜脈輸入（10mg溶于500 ml 5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）?！瘛?0μg／（kg min），靜脈輸入（10mg溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘10滴，避光輸入，根據(jù)血壓調(diào)整用量）?！裼行乃グY狀者予以呋塞米40mg靜脈輸入?！窨梢葾CS的予以阿司匹林300mg嚼服。√有腦血管意外（腦梗死）可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平，如考慮有腦岀血則應盡量降低血壓?！窕杳圆∪藨攪烂鼙O(jiān)護氣道，保證病人的氣道開放和呼吸正常?！裼^察瞳孔改變，腦疝表現(xiàn)者，予以甘露醇250ml靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓?！炭梢蓜用}夾層的患者：●止痛鎮(zhèn)靜（哌替啶50mg＋異丙嗪25mg肌內(nèi)注射）?！窨刂蒲獕海菏褂渺o脈藥物控制血壓，～10μg／（kg min）靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100～120mmHg。●禁忌抗凝治療。、監(jiān)護的情況下以急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科②.收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg。，并給病人吸氧。（可疑動脈夾層），如有，參照下述的處理原則，處理后立即轉診。、對答是否切題、肢體活動是否良好。如存在意識改變、肢體活動不良的情況，立即轉診。，有無奔馬律，雙肺有無濕性啰音。若有，立即轉診。若有，立即轉診。，可選擇√ mg或硝苯地平10mg?！倘N降壓藥物聯(lián)合使用，其中必須含有利尿藥物。，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。：√合并急性冠脈綜合征和心衰的病人●硝酸甘油10μg／min靜脈滴注（10mg溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘10滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度和劑量）?！瘛?0μg／（kg min）靜脈滴注（10mg溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘5～10滴，避光滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度和劑量）?！裼行乃グY狀的予以呋塞米（速尿）40mg靜脈滴注?！逃心X血管意外（腦梗死）可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160 mmHg水平?！炭梢蓜用}夾層的患者●止痛鎮(zhèn)靜（哌替啶50mg＋異丙嗪25mg肌內(nèi)注射）?！窨刂蒲獕海菏褂渺o脈藥物控制血壓硝普鈉10μg／min靜脈推注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100～120mmHg。●禁忌抗凝治療。，要在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科。，在基層衛(wèi)生服務機構緊急降壓后可觀察2小時，若情況得不到控制隨時轉診到上級醫(yī)院?？崎T診或是急診科。若得到控制，可繼續(xù)觀察治療。(2).一般情況轉診①.規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血壓降低效果不滿意。②.懷疑繼發(fā)性高血壓患者。③.以往血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。④.血壓波動很大，臨床處理困難者。⑤.在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。⑥.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應，調(diào)整用藥后不能改善者。3﹒轉入（上級醫(yī)院轉向基層衛(wèi)生服務機構）(1).診斷明確。(2).治療方案確定。(3).血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。 崔家溝監(jiān)獄罪犯醫(yī)療防疫總站 二零一五年十一月三十日