【正文】 患者治療策略取決于轉(zhuǎn)移的部位 —腦、腎上腺、骨或肺的孤立病灶 (即衛(wèi)星病變 )，可以通過(guò)縱隔鏡檢查、支氣管鏡檢查和腦 MRI來(lái)幫助診斷。PET掃描已加入成為有單發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷項(xiàng)目。與其它影像診斷方法相比， PET敏感性高，能夠發(fā)現(xiàn)其它的轉(zhuǎn)移灶，從而避免一些不必要的手術(shù)。 單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能從手術(shù)切除中受益，5年生存率在 10％ 20％之間。由于聯(lián)合手術(shù)和放療在延長(zhǎng)生存期及防止局部復(fù)發(fā)方面優(yōu)干單獨(dú)放療，故推薦術(shù)后加全腦照射。其他治療選擇包括單用立體定向放射治療或之后聯(lián)合全腦照射，這些治療對(duì)外科手術(shù)無(wú)法切除的腦轉(zhuǎn)移和多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者可能有效。另外，還可再加化療 (2B類(lèi) ) 。因?yàn)檫@些患者均為已行切除術(shù)的 M1(IV期 )，而本指南建議根據(jù) T和 N狀態(tài)來(lái)治療原發(fā)性肺癌，所以對(duì) “ 再加化療 ” 存在爭(zhēng)議。 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)約 33％的患者有腎上腺轉(zhuǎn)移。但是在那些原發(fā)腫瘤可切除的病例中，很多的腎上腺單發(fā)腫塊并非惡性。因此術(shù)前 CT掃描發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊的肺癌患者需行活檢以排除良性腺瘤。如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺切除后可獲得長(zhǎng)期生存。盡管已將此選擇列入指南中，但專(zhuān)家組成員意見(jiàn)很不一致，因此定為 3級(jí)證據(jù)。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移的另一個(gè)治療選擇為全身治療見(jiàn) NSCL13。 如果同時(shí)存在多個(gè)結(jié)節(jié) ( 同側(cè)肺或?qū)?cè)肺 )，即使組織學(xué)類(lèi)型相似，本指南也建議將它們按雙原發(fā)腫瘤處理。 輔助治療 TIN0、術(shù)后切緣陰性的肺癌患者可觀察或建議有高危特征的患者 (低分化癌、脈管受侵、楔形切除術(shù)、腫瘤靠近切緣 )進(jìn)行輔助化療 2B類(lèi) )；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性，需選擇放療或再切除。 T2N0、術(shù)后切緣陰性的肺癌患者需接受輔助化療 (1類(lèi) )；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性，需選擇再切除加化療或放療加化療。 對(duì)于 N手術(shù)切緣陰性的肺癌患者，專(zhuān)家組建議有高危因素者 (縱隔淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜外侵犯、多個(gè)肺門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性、腫瘤靠近切緣 )需接受化療 (1類(lèi) )或放療加化療 (2B類(lèi) )；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性，需選擇再手術(shù)切除加輔助化療或放療加化療。 N2(只在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn) )且切緣陽(yáng)性的患者可予放療聯(lián)合化療。切緣陰性的患者可單獨(dú)化療 (1類(lèi) )或放療聯(lián)合化療 (2B類(lèi) )。根據(jù) E3590臨床試驗(yàn)的結(jié)果，專(zhuān)家組成員在聯(lián)合放療和化療的應(yīng)用上仍未達(dá)成共識(shí)。在此試驗(yàn)中， II期和 III期患者接受手術(shù)切除術(shù)后輔助放療或術(shù)后同期放化療的生存率無(wú)顯著差異。 因?yàn)?5年生存率低于 90%，有些 NCCN專(zhuān)家組成員認(rèn)為使用更新的化療藥物和更高的照射劑量有可能提高生存率。與 IB期和 II期可切除的 NSCLC患者一樣， III期手術(shù)后 NSCLC患者可選用含鉑的兩藥聯(lián)合輔助化療方案。 對(duì)于接近可切除的肺上溝瘤 (T34 N01)，如果初始的治療后轉(zhuǎn)為可切除，則行手術(shù)。否則應(yīng)予根治性放療繼以化療作為輔助治療。對(duì)于胸壁受侵犯的患者 (T3N01)，先給予手術(shù)切除，如切緣陰性則單接受化療；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性，則選擇再手術(shù)切除加化療或放療加化療，與可切除的接近氣道的腫瘤或侵犯縱隔 (T3N01)的腫瘤處理方式類(lèi)似。 IIIA期縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性 (Tl2N2)的患者，如初始治療后無(wú)疾病進(jìn)展，可接受手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合化療 (2B類(lèi) )。此外，如術(shù)前未放療，則術(shù)后需行放療。如因疾病進(jìn)展以及大塊 N2而不能手術(shù)，可只行放療(如尚未放療過(guò) )或放療聯(lián)合化療。 IIIB期 (T4N01)肺癌患者，如初始治療包括誘導(dǎo)化療或同步化放療，則輔助治療的選擇包括手術(shù)。如切緣陰性，需行輔助化療。如切緣陽(yáng)性，需選擇術(shù)后放療 (如尚末放療過(guò) )繼以輔助化療。 根據(jù) 1 998年發(fā)表的報(bào)道 (PORT Metaanalysis Trialists Group， 1998) ，專(zhuān)家組成員對(duì)于 T12N02的肺癌單用輔助放療的意見(jiàn)很不一致。該研究顯示早期完全切除的 NSCLC患者行術(shù)后放療足有害的，故對(duì)這些患者不應(yīng)常規(guī)行術(shù)后放療。但本指南的專(zhuān)家組成員住該 Meta分析中發(fā)現(xiàn)幾個(gè)缺陷，這些缺陷包括： 多數(shù)患者接受的是劑量分布不均勻的 60鈷放療設(shè)備的治療； Meta分析包含了許多 19世紀(jì) 60年代以來(lái)的研究，而當(dāng)時(shí)并沒(méi)有明確的臨床分期； 數(shù)據(jù)分析中缺乏術(shù)后放療的具體時(shí)機(jī)的選擇； 包括了淋巴結(jié)陰性的 NSCLC患者 (這些患者常規(guī)不予術(shù)后放療 )； Meta分析中包括了未發(fā)表的資料。 由于 III期患者可出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，采用化療理論上可清除診斷時(shí)明顯存在但不能被發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶。目前對(duì)于化療時(shí)機(jī)的選擇各異，仍未明確何時(shí)更佳。化療可單獨(dú)給予，也可與放療序貫或同期給予。此外，對(duì)于合適的患者化療可以在術(shù)前，也可以在術(shù)后進(jìn)行。基于近來(lái) NSCLC輔助化療臨床研究結(jié)果 ， 專(zhuān)家組在指南（ NSCLD)中列出了輔助化療的方案：長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑、紫杉醇聯(lián)合卡鉑、順鉑聯(lián)合長(zhǎng)春花堿或依托泊苷。 已有多個(gè) II期試驗(yàn)評(píng)估 Ⅲ 期 NSCLC患者術(shù)前應(yīng)用化療或化療聯(lián)合放療的療效 [7678]。3個(gè) III期臨床試驗(yàn)比較了術(shù)前化療后手術(shù)與單純手術(shù)治療 III期 NSCLC的療效 [7981]。最大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)之一 SWOG的 S9900試驗(yàn)研究了早期 NSCLC行術(shù)前化療的作用，比較單純手術(shù)與紫杉醇聯(lián)合卡鉑 (PC方案 )化療后再手術(shù)對(duì) IB／ IIA期和 IIB／ IIIA期 NSCLC患者 (肺上溝瘤除外 )的療效。 術(shù)前化療組無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期較長(zhǎng)。這 3個(gè)研究均顯示接受術(shù)前化療的患者具有生存優(yōu)勢(shì)。兩個(gè)早期的 III期研究病例數(shù)較少，而 SWOG的研究因?yàn)镮ALT研究的陽(yáng)性結(jié)果被提前終止?；熀笫中g(shù)需與誘導(dǎo)化療后放療的治療方法進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。 術(shù)后隨診和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療 指南建議制訂常規(guī)體格檢查和胸片檢查的時(shí)間表，在開(kāi)始的 2年內(nèi)每 4個(gè)月 1次，接下來(lái)的 3年里每 6個(gè)月 1次，然后每年 1次 .據(jù)報(bào)道胸部螺旋 CT在肺癌篩查上比胸片更有效，建議術(shù)后 46個(gè)月、術(shù)后 1年、此后每年進(jìn)行 1次螺旋 CT。建議患者戒煙將有助于肺癌的治療以及提高患者的生活質(zhì)量。 復(fù)發(fā)應(yīng)分為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外照射放療可以使腫瘤縮小從而減輕癥狀。此外，本指南列出了許多對(duì)復(fù)發(fā)的局部治療方法?？梢郧谐木植繌?fù)發(fā)可再行于術(shù)切除。對(duì)于支氣管腔內(nèi)阻塞的患者，特別是病情危重的患者，減輕氣道阻塞可以延長(zhǎng)生存，改善生活質(zhì)量。氣道阻塞可以采用下述 3種方法治療：近距離放療 (支氣管腔內(nèi)放療 )、激光治療或支氣管腔內(nèi)支架置入。 這些方法可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用。另外，光動(dòng)力學(xué)治療 (PDT)相對(duì)于常規(guī)方 法給肺癌患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)便有效的姑息性清除支氣管腔內(nèi)阻塞的手段?？v隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)應(yīng)予同步化放療 (如果尚未行放射治療 )。對(duì)上腔靜脈 (SVC）阻塞的患者建議予放射治療或置人支架治療。嚴(yán)重咯血的患者有數(shù)種治療選擇，如：近距離放療、激光治療、光動(dòng)力學(xué)冶療或栓塞治療。最后可行手術(shù)治療切除出血部位。 如果局部復(fù)發(fā)治療后無(wú)進(jìn)一步播散的證據(jù)，建議觀察或全身化療 (2B類(lèi) )。但是對(duì)于觀察到有播散性轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)立即行全身化療和最佳支持治療 (NSCL13）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴有局部癥狀、多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移、有癥狀的骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)采用類(lèi)似的治療。此外，如有骨折的風(fēng)險(xiǎn)，需行整形外科固定，有骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)予以雙瞵酸鹽治療。對(duì)于其它的單發(fā)轉(zhuǎn)移，參見(jiàn)前述的 1V期， M1(單病灶 )腫瘤的治療指南。 有少數(shù)患者僅因痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性而懷疑復(fù)發(fā)。在這種情況下，本指南推薦行支氣管鏡、血卟啉熒光或自身熒光檢查以進(jìn)一步 評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)原位癌，可選擇的治療包括支氣管內(nèi)激光消融、近跳離放療、光動(dòng)力學(xué)治療和外科手術(shù)切除。或者這些患者每 3個(gè)月復(fù)發(fā)檢查支氣管鏡，如發(fā)現(xiàn) T13腫瘤，則根據(jù)相應(yīng)的臨床分期制定治療方案 (NSCL1)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中也可能發(fā)現(xiàn)新的原發(fā)性肺癌，這些患者應(yīng)根據(jù)新病變的分期進(jìn)行治療。 貝伐單抗聯(lián)合化療作為一線(xiàn)治療是 PS02的符臺(tái)入選標(biāo)準(zhǔn) (非鱗癌、無(wú)咯血史、無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、無(wú)正在進(jìn)行的抗凝治療 )的晚期肺癌的首選治療。在一項(xiàng) II／ III期試驗(yàn)(ECOG 4599)中， 842例患者被隨機(jī)分為PCB組 :貝伐單抗聯(lián)合 PC方案 [83,84].(紫杉醇聯(lián)合 1鉑 )化療和單用 PC方案組。兩種方案均耐愛(ài)良好，毒性反應(yīng)可耐受。 PCB組與 PC組相比能提高緩解率 (分別為27％和 10％ p)，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間 (分別為 (P)和中位生存時(shí)間 (分別為 月， P=)兩組總的 1年和 2年生存率分別為 %、 ％和 %、 ％PCB組較高 。 但是 PCB組比 PC組有更顯著的毒性反應(yīng)（度中性粒細(xì)咆臧少：分別為 24％和%； 3或 4度出血，分別為 %和 %；咯血：分別為 %和 %；高血壓：分別 ％和 %)PCB較 PC的治療相關(guān)死亡更常見(jiàn) ( 分別為 9例和 2例 )。PCB方案治療非鱗癌的晚期 NSCLC患者顯示了生存優(yōu)勢(shì)。吉西他濱／卡鉑或其它任一有著 4度血小板減少大于 10%的方案均不應(yīng)與貝伐單抗聯(lián)合應(yīng)用。 對(duì)不適于用貝伐單抗治療的晚期患者，推薦予含鉑方案進(jìn)行一線(xiàn)化療。但尚無(wú)證據(jù)表明某一含鉑類(lèi)的化療方案能優(yōu)于其它方案。正在進(jìn)行評(píng)估不同化療方案的研究。治療過(guò)程中何時(shí)（即第一周期后或第二周期后）行 CT檢查評(píng)估腫瘤的反應(yīng)還有爭(zhēng)議。約 25％的患者在第一同期化療后出現(xiàn)進(jìn)展。緩解或穩(wěn)定的患者可繼續(xù)接受總療程為 4一 6周期的化療或直至疾病進(jìn)展 (2B類(lèi)）。雖然許多患者接受化療直至疾病進(jìn)展，但無(wú)證據(jù)顯示這樣做能延長(zhǎng)生存期。 目前已有許多對(duì)肺癌有效的新藥，但已報(bào)道的二線(xiàn)化療的有效率一般低于 10％。在一線(xiàn)治療中或一線(xiàn)治療后疾病進(jìn)展的患者 (PS 02)建議予多西他賽、培美曲塞和吉非替尼 (國(guó)外推薦埃羅替尼，而我國(guó)尚無(wú)此產(chǎn)品 )單藥化療作為二線(xiàn)治療。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲的臨床試驗(yàn)中 (NCIC CTG試驗(yàn) )，731例患者 (Ⅲ B期或 IV期， PS03)一線(xiàn)或二線(xiàn)化療失敗后被隨機(jī) (2:1)分為接受埃羅替尼或安慰劑治療，中位年齡 。 埃羅替尼組的緩解率為 ％，安慰劑組小于 l％ (P)。埃羅替尼組和安慰劑組的總生存期分別為 (風(fēng)險(xiǎn)比： ； P0001)。埃羅替尼組和安慰劑組的無(wú)進(jìn)展生存期分別為 (風(fēng)險(xiǎn)比： ，根據(jù)分層類(lèi)別進(jìn)行校正； p)。 5％的患者因毒性反應(yīng)停用埃羅替尼。這一試驗(yàn)證實(shí)了埃羅替尼可以延長(zhǎng)一線(xiàn)或二線(xiàn)化療失敗患者的生存期。埃羅替尼可用于疾病進(jìn)展的 PS03的患者的二線(xiàn)或三線(xiàn)治療。如在二線(xiàn)或三線(xiàn)化療后疾病進(jìn)展，可考慮最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。任何期別治療中 PS 34和疾病進(jìn)展的患者都可以給予最佳支持治療。見(jiàn) NCCN姑息、治療指南。