血尿的診斷與治療ppt課件-資料下載頁
2025-01-08 05:29本頁面
【正文】 ( light chain )、血紅蛋白、球蛋白不敏感或較不敏感。所以大量血尿或肉眼血尿，紅細胞本身應(yīng)不致對尿液試紙的蛋白測試呈現(xiàn)陽性，有也是 “ +/”到 “ +”之間。 ? 這可由臨床上很多尿液鏡檢紅細胞的病人，其尿蛋白反應(yīng)卻為 “ ”而得到驗證。 常見爭議問題討論 五、血尿病人，檢查結(jié)果正常，是否代表沒有問題，須追蹤否？ ? 血尿病人，在經(jīng)過完整檢查，結(jié)果皆正常，只能說目前無顯著病變，并不代表沒有問題，應(yīng)考慮半年至一年即依診斷流程 (如圖一 ) 追蹤，有些病人最初檢查結(jié)果正常，但是在近一年或一年多后發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤，尤其是 40歲以上的病人。 常見爭議問題討論 治 療 ? 血尿的病因非常多，其治療必須依賴精確而詳實的診斷，針對病因加以治療。 ? 如泌尿道感染給予抗生素；結(jié)石作震波碎石術(shù)或手術(shù)；而惡性腫瘤作腫瘤切除；快速進行性腎小球腎炎用免疫抑制劑治療等。加上一般性的支持療法例如肉眼可見血尿，要注意是否有因出血過多而引起過度貧血，需要進一步輸血，或者因血塊阻塞引起急性尿液滯留，需放置導(dǎo)尿管、恥骨上膀胱穿刺或?qū)虻却胧? 病例一： 68歲男性病人，主訴無痛性肉眼血尿 5天，病人過去無特殊病史，亦無家族史，有抽煙史，每日一包共46年。理學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？ 病案討論 ? 答：男性超過 40歲，腎泌尿道腫瘤的比率大增，首先應(yīng)排除惡性腫瘤疾病。且泌尿道表皮癌癥的唯一征候就是無痛性肉眼血尿，面對這樣的病人，全血球檢查、血清中尿素氮、肌酐等基本檢查外，為排除惡性腫瘤的可能性，應(yīng)安排尿液細胞學(xué)檢查、腎臟超聲波和腹部 X線，若無發(fā)現(xiàn)應(yīng)加排靜脈腎盂造影和膀胱鏡檢查。其后超聲波發(fā)現(xiàn)此病人左腎有一 。疑似腎細胞癌，最后予以作左腎切除，病理切片為腎細胞癌，術(shù)后恢復(fù)良好。 病案討論 病例一： 68歲男性病人，主訴無痛性肉眼可見血尿 5天，病人過去無特殊病史，亦無家族史，有抽煙史，每日一包共 46年。理學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。此病人首先要排除的疾病為何？應(yīng)安排何種檢查？ 病例二： 48歲女性，四年前有一次泌尿道感染，當(dāng)時就有輕微血尿，當(dāng)泌尿道感染治愈后，血尿仍持續(xù)存在，當(dāng)時到泌尿科門診曾作腎臟超聲波、腹部 X線檢查，結(jié)果并無發(fā)現(xiàn)。兩年前有一次肉眼可見血尿，做過膀胱鏡檢查，當(dāng)時膀胱鏡的診斷為膀胱炎，治愈后病人的血尿癥狀持續(xù)存在，且有多次的尿液檢查有明顯的蛋白尿 (≧ 300 mg/dl )，因而來到腎臟科門診。此病人最有可能是哪方面的疾病，應(yīng)安排何種檢查？ 病案討論 答：此個案的尿液檢查有血尿和相當(dāng)程度的蛋白尿， 應(yīng)考慮有腎實質(zhì)方面疾病，特別是腎小球方面疾病。這時第一步應(yīng)安排尿中異形紅細胞的檢查和測量 24小時尿中蛋白總量 (可以單次排尿中之蛋白質(zhì) /肌酐比值代替 )，結(jié)果尿中異型紅細胞呈陽性， 24小時尿蛋白總量為 ，應(yīng)是腎小球腎病的可能性最高，但病人無一般性腎小球腎病的征兆如下肢紫斑、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、臉上紅斑、肝脾腫大等。故懷疑為原發(fā)性腎小球腎病，其中最常見為免疫球蛋白 A (IgA)腎病變，故測其血中 IgA，雖然并無升高，但由于免疫球蛋白 A腎病變的病人，約有一半血中 IgA并不會升高，不能因此排除其可能性，最后做腎臟穿刺，結(jié)果為免疫球蛋白 A腎病變。 病例二 病案討論 病例三： 53歲女性病人，因為肉眼可見血尿來到泌尿科門診求診，病人除了肉眼血尿尚有后背痛，此外病人并無特殊病史，理學(xué)檢查亦無特殊發(fā)現(xiàn)，此病人較常見的病因可能有哪些？應(yīng)安排哪些檢查？ 病案討論 答案：超過 40歲成人之血尿，應(yīng)排除泌尿道惡性腫瘤之可能性，此外常見的原因 有結(jié)石、泌尿道感染，至于前列腺增生，因為此病人為女性，所以排除之，最初 應(yīng)安排基本尿液檢查 ( 包括異形紅細胞 ) 及尿液細胞學(xué)，腹部 X線及腎臟超聲波。病人前述檢查皆正常，但腹部 X線和腎臟超聲波皆發(fā)現(xiàn)有左腎結(jié)石，之后病人接受體外震波碎石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。 病案討論 病例三 病例四： 2歲 8個月女性孩童，有肉眼血尿 3天，來到小兒腎臟科門診求診，病人過去有腹股溝疝，做過疝縫合術(shù)，其余并無特殊病史，理學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。這個年齡常見的血尿原因為何，應(yīng)安排何種檢查？ 病案討論 答：孩童引起血尿常見的原因在腎小球病變方面，有免疫球蛋白 A腎病變，感染后腎小球腎炎，良性家族性血尿，其它常見的原因尚有外傷、運動、抗生素、泌尿道感染，和高鈣尿癥，至于威爾姆氏瘤 (Wilms tumor)，雖然只占此年齡層血尿成因之一小部分，但早期診斷早期治療，預(yù)后良好。故應(yīng)安排的基本檢查應(yīng)包括血液全血球檢查、血清尿素氮、肌酐、基本尿液檢查 (含異形紅細胞 )、尿液細菌培養(yǎng)、尿中鈣和肌酐、及腎臟超聲波等。其次腎小球方面的血清學(xué)檢查，參考病史及理學(xué)檢查，基本的有補體 (C3, C4)、抗鏈球菌溶血素檢查 (ASLO)，進一步的血清學(xué)檢查則有抗核抗體 (ANA)、 B型肝炎、 C型肝炎。結(jié)果病人前述檢查皆正常，但尿中鈣和肌酐比值為 ()，病人引起血尿的原因可能為高鈣尿癥。 病案討論 病例四 結(jié) 語 ? 血尿是臨床中常見的狀況，病因很多，檢查又多具侵襲性，而且有些檢查甚為昂貴，所以，完整的病史詢問和理學(xué)檢查非常重要，輔以流行病學(xué)的疾病好發(fā)年齡，選擇適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查，和影像學(xué)檢查，才能在盡量避免侵襲性檢查，且不浪費醫(yī)療資源的前提下，得到正確的診斷，而作出適當(dāng)?shù)闹委熍c追蹤。 謝 謝 腎癌 膀胱癌分期圖 Renal stones with hydronephrosis （腎結(jié)石并腎盂積水） IVU（靜脈腎盂造影） Bilateral J Stents（雙側(cè)輸尿管支架） Bladder tumour at right sidewall with hydronephrosis （膀胱右壁腫瘤伴右腎盂積水） 膀胱腫瘤 CT片 Percutaneous puncture（經(jīng)皮穿刺） 膀胱鏡檢查
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