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2025-01-05 02:43本頁(yè)面
【正文】 非低危 低危 繼續(xù)內(nèi)科治療 D、 NSTEMI/UA的處理原則 ? 一般內(nèi)科治療（與前相同）； ? 藥物治療： ? （ 1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） ? （ 2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、 β受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 ? 介入治療 ? CABG（與前相同） ? 注意： NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！ E、抗凝血酶藥物應(yīng)用（一） ? 普通肝素： ? 作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使 Ⅱ a、 Ⅸ a和 Ⅹ a失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。 ? 使用方法：先靜注 5000U，之后以 800~1000U/h速度維持靜脈滴注，以 aPTT值延長(zhǎng)到對(duì)照 ~2倍來(lái)調(diào)節(jié)滴速，每 4~6小時(shí)監(jiān)測(cè) 1次 aPTT值，超出 2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速； 抗凝血酶藥物應(yīng)用（二） ? 普通肝素評(píng)價(jià)： Theroux等研究了靜脈肝素，使 aPTT保持到對(duì)照的兩倍，肝素治療使 MI和頑固缺血戲劇性下降 （ %%）。 6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素 +阿司匹林較單用阿司匹林死亡 +心梗發(fā)生率下降 33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使 aPPT到 ~。 抗凝血酶藥物應(yīng)用（三） ?低分子肝素 vs普通肝素 ? 抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)； ? 療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素； ? 不需監(jiān)測(cè) aPTT、停藥無(wú)反跳、使用方便； ?用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每 12小時(shí) 1次，皮下注射，一般使用 7天，可視病情延長(zhǎng)使用時(shí)間。 早期有創(chuàng)治療的依據(jù) ?明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn) 1015%的患者無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄， 20%左右為 3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來(lái)的危險(xiǎn)； ?減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥物； ?由于使用 LMWH和 GpⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降； 介入治療方法選擇 ? 即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)： 區(qū)別是否有病變，沒(méi)有 CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對(duì)左主干和嚴(yán)重 3支病變，減少等待帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)； ? 缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高； ? 延遲冠脈造影（延遲 1248小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)過(guò)充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低； ? 發(fā)展趨勢(shì)與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來(lái)越被人們接受。 保守治療 vs PCI治療（一） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛 /心肌缺血患者 ? TnT/TnI濃度升高 ? 新出現(xiàn)的 ST段下移 ? 復(fù)發(fā)性心絞痛 /心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、 S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全 保守治療 vs PCI治療（二） ? UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期 PCI ? 無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn) ? 左室收縮功能不全（ LVEF＜ 40%） ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ? 6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò) PCI ? 既往做過(guò) CABG 缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療 出院后長(zhǎng)期藥物治療 —ABCDE ? 無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林 75325mg/d ? 阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷 75mg/d ? UA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 9個(gè)月 ? 無(wú)禁忌癥時(shí)使用 βblocker ? ACS患者，包括血管重建治療患者，如果 LDLC＞ 130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥 ? 充血性心力衰竭、左室功能不全（ LVEF＜）、高血壓或糖尿病患者口服 ACEI 消除危險(xiǎn)因素 —ABCDE ? 控制高血壓＜ 130/85mmHg ? 戒煙，保持適當(dāng)?shù)捏w重、日?；顒?dòng)和飲食 ? 他汀類降脂藥治療 LDLC＞ 130mg/dl ? 如果單獨(dú)出現(xiàn) HDLC＜ 40mg/dl或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，使用貝特類或煙酸類藥物 ? 糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平 ? 重視患者的健康教育 謝 謝！
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