【正文】 有機(jī)磷中毒為什么要阿托品 +氯磷定？ 有機(jī)磷酸酯 阿托品 Ach AchE 膽堿 十 乙酸 M R 氯磷定 抑 制 阻 斷 結(jié) 合 復(fù) 活 ↑↑ 興 奮 第八章 M膽堿受體阻斷藥 【定義】 能競爭性阻斷 M受體，從而對抗 Ach及擬膽 堿藥的 M樣作用藥物。 【分類】 天然來源的阿托品類生物堿：阿托品、東莨菪堿、 山莨菪堿等。 人工合成的阿托品類代用品：后馬托品、普魯本辛 【來源】 阿托品類生物堿存在于茄科植物的顛茄、蔓 陀羅、洋金花、莨菪、東莨菪、山莨菪等植物 一、阿托品類生物堿 (654) 【構(gòu)效關(guān)系】 【藥理作用】 能競爭性阻斷各種 M膽堿受體亞型，大劑量也可阻斷神經(jīng)節(jié) N1受體。不同器官對阿托品敏感性有差異，隨劑量的遞增，依次出現(xiàn)對腺體、眼、平滑肌、心臟等的作用，大劑量則出現(xiàn)中樞興奮 阿托品（ Atropine） (1)對唾液腺、汗腺抑制作用最強(qiáng) 。 (2)對淚腺、呼吸道次之； (3)對胃酸分泌影響較小。 1. 抑制腺體分泌： (1)擴(kuò)瞳： 3. 對眼的作用 : 環(huán)狀肌 （膽堿能神經(jīng)支配） 輻射肌 （去甲腎上腺素能神經(jīng)支配） 阿托品阻斷虹膜環(huán)狀肌 上的 M受體，使環(huán)狀肌松弛 退向四周邊緣所致。 松弛內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用更明顯。 作用強(qiáng)度比較： 胃腸道＞膀胱＞膽管、輸尿管、支氣管＞子宮 2. 解除平滑肌痙攣： (2)升高眼內(nèi)壓： 擴(kuò)瞳可使前房角間 隙變窄，房水回流受阻。 (3)調(diào)節(jié)麻痹： 阻斷睫狀肌上的 M受體，睫狀肌松弛，懸韌帶拉 緊，晶狀體變固定扁平狀，屈光度降低，視近物模糊 不清，只能視遠(yuǎn)物。 青光眼患者禁用！ 4. 對心血管系統(tǒng)作用： (1) 較大劑量 (1～ 2mg) ， 阻斷竇房結(jié)的 M2膽堿受體， 解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用， 表現(xiàn)為心率加快，傳導(dǎo)加速。 心率加快程度取決于迷走神經(jīng)的張力，迷走神經(jīng)張力高的青壯年心率加速較明顯。 (2) 擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)： 這與阻斷 M受體作用無關(guān)。 較大劑量阿托品 : a、 直接擴(kuò)張皮膚血管； b、 解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。 較大劑量 可 出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄、驚厥等反應(yīng)。 5. 興奮中樞： 1. 減少腺體分泌： (1)全身麻醉前給藥： 目的是減少呼吸道腺體的分泌防 止吸入 性肺炎的發(fā)生。 (2)嚴(yán)重盜汗和流涎癥。 【臨床應(yīng)用】 2. 緩解內(nèi)臟絞痛 : 對胃腸絞痛療效最好 對膀胱剌激癥狀療效次之 對腎、膽絞痛常與度冷丁合用 3. 眼科應(yīng)用： (1)虹膜睫狀體炎： 使環(huán)狀肌、睫狀肌松弛，充分休息有利 于炎癥消退。常與縮瞳藥合用。 (2)檢查眼底 (3)驗(yàn)光配鏡 4. 緩慢型心律失常： 用于迷走神經(jīng)過度興奮所致 竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。 5. 感染性休克： 6. 解救有機(jī)磷酸酯類中毒： 用于暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克。 可以迅速消除中毒時的 M樣癥狀。 用藥原則 ： 及 早、足量、反復(fù)給藥，以達(dá) “阿托品化” 。 阿托品化 的主要表現(xiàn)： 病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面 潮紅、瞳孔中度擴(kuò)大、心跳增加等。 【不良反應(yīng)】 1 、治療量（ ） 常見的副作用：口干、視力模糊、心悸、皮膚干燥、體溫升高、尿潴留等。 大劑量興奮中樞：出現(xiàn)煩躁不安、多言、譫妄、驚厥等反應(yīng)。 嚴(yán)重中毒可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，最終可因呼吸麻痹而致死。 【中毒解救】 外周癥狀用 M膽堿受體興奮藥毛果蕓香堿對抗； 可用地西泮或小量苯巴比妥對抗中樞興奮癥狀 ；呼吸抑制需給予吸氧及人工呼吸。 【禁忌癥】 前列腺肥大、青光眼患者、 高熱、心率加快患者禁用。 阿托品 抑腺解痙治絞痛，興心擴(kuò)管抗休克。 散瞳調(diào)麻眼壓升，農(nóng)藥中毒早足量。 松弛胃腸平滑肌作用較阿托品弱，但選擇性較高，毒副作用較小。 擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)作用與阿托品相當(dāng)。 抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳：為阿托品的 1/20～ 1/10。 中樞作用弱。 常用于胃腸絞痛、中毒性休克。 【作用特點(diǎn)】 山莨菪堿 (Anisodamine 654—2) 抑制 CNS作用： (1)小劑 量有明顯鎮(zhèn)靜； (2)較大劑量，催眠、麻醉。 抑制腺體分泌作用強(qiáng)于阿托品。 3 、防暈止吐作用。 中樞抗膽堿作用。 主要用于中藥麻醉，震顫麻痹癥，麻醉前給藥、 暈動癥、妊娠及放射病所致的嘔吐。 【作用特點(diǎn)】 東莨菪堿 (Scopolamine) 散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品弱、短暫、 維持 12天。 臨床應(yīng)用眼科檢查、驗(yàn)光。 后馬托品 (Homatropine) [作用特點(diǎn) ]: 二、人工合成阿托品類代用品 對胃腸道 M受體選擇性高，解痙作用強(qiáng)而持久； 主要用于胃及十二指腸潰瘍、胃炎、胰腺炎等。 普魯本辛（ Probanthine） [作用特點(diǎn) ]: 三、人工合成阿托品類代用品 哌侖西平（ Pirenzepine） 為選擇性 M1受體阻斷藥； 抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌； 臨床用于消化性潰瘍。 【作用特點(diǎn)】 第九章 N膽堿受體阻斷藥 ? NN膽堿受體阻斷藥 ? (神經(jīng)節(jié)阻滯藥 ) ? N膽堿受體阻斷藥 ? NM膽堿受體阻斷藥 ? (骨骼肌松弛藥 ) 神經(jīng)節(jié)阻滯藥 (ganglionic blocking drugs) ? 美卡拉明 (美加明， mecamylamine) ? 樟磺咪芬 (trimetaphan camsilate) 本類藥物能選擇性陰斷神經(jīng)的 NN受 體，阻滯 Ach與 NN受體的結(jié)合，從而阻滯了 神經(jīng)節(jié)的沖動傳遞作用。 ? 藥物對神經(jīng)節(jié)的阻滯作用無選擇性，交感和副交感神經(jīng)節(jié)均阻斷。 [藥理作用與用途 ] ? ，產(chǎn)生藥理效應(yīng)。 ? 小動脈擴(kuò)張，外周阻力降低；靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓明顯降低。 ? 臨床曾用于高血壓危象的治療。降壓作用強(qiáng)大而可靠，維持時間短。 ? 目前臨床主要用于麻醉時控制血壓，以減少手術(shù)區(qū)的出血。也用于主動脈瘤手術(shù)。 ? 副交感神經(jīng)節(jié) ，產(chǎn)生不良反應(yīng)。 ? 如口干、便秘、擴(kuò)瞳及尿潴留等。 骨骼肌松弛藥 (skeletal muscular relaxants) ? 除極化型肌 松藥 ? 骨骼肌松弛藥 ? 非 除極化型肌 松藥 ? 除極化型肌 松藥 (depolarizing muscular relaxants) [作用機(jī)制 ] ? 藥物與神經(jīng)肌接頭后膜 N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與 Ach相似的，較持久的除極作用，使N2受體對 Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。 [作用特點(diǎn) ] ? ，常出現(xiàn)短暫的肌束顫動。 ? 。 ? AchE藥新斯的明不能解除其肌松藥的中毒作用，反能加強(qiáng)中毒作用。因新斯的明抑制 AchE，減少琥珀膽堿的代謝。 ? 。 ? 琥珀膽堿 (suxamethonium,succinylcholine,司可林 ,scoline) [藥理作用 ] ? ? 作用快、短，易于控制。靜脈注射 10~30 ? mg琥珀膽堿后， 1min出現(xiàn)作用， 2min達(dá)高 ? 峰， 5min作用消失。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿 AchE水解。 ? ? 頸部 肩胛 腹部 四肢 面部 ? 舌 咽喉 咀嚼肌 呼吸肌 ? ? 以頸部 及四肢松弛最明顯 ,其次為面部、舌、咽喉、咀嚼肌 。 [臨床應(yīng)用 ] ? 、食管鏡檢查 :松弛咽喉肌，以利于插管。 ? ，以利于肌肉松弛，有利于手術(shù)的進(jìn)行。 [不良反應(yīng) ] ? 1. 窒息 過量呼吸麻痹 ? ? [藥物相互作用 ] ? AchE抑制劑合用，合用時會增本藥的毒性，如新斯的明，環(huán)磷酰胺，氮芥，普魯卡因，可卡因等。 ? ，合用時會增本藥的呼吸麻痹，如氨基甙類抗生素，多粘菌素 B，呋塞米利尿藥。 非 除極化型肌松藥 (競爭型肌松藥 , petitive muscular relaxants) [作用機(jī)制 ] ? 本類藥物與 Ach競爭神經(jīng)肌接頭的 N2受體，阻斷 Ach對 N2受體的激動作用而使骨骼肌松弛。 ? 特點(diǎn)：抗 AchE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受 AchE的影響。 ? 筒箭毒堿 (dtubocurarine) ? 肌松順序及恢復(fù)順序 ? 眼部肌肉 四肢肌 軀干肌 ? 肋間肌 膈肌 特點(diǎn)： ? 3~6min起效，持續(xù) 20~40min。 ? ，因作用時間較長，其作用 ? 不易逆轉(zhuǎn) (呼吸肌松弛 )，目前臨床少用。 第十章 擬 腎上腺素藥 【概念】 是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用與腎上腺素或去甲 腎上腺素 相似的胺類藥物，也稱擬交感胺 。該類藥可以興奮腎上腺素受體或促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，從而發(fā)揮與腎上腺素能神經(jīng)興奮相似的作用。 兒茶酚胺類結(jié)構(gòu) 一、按結(jié)構(gòu)分類： 1. 兒茶酚胺類： AD、 Iso、 NA、 DA 2. 非兒茶酚胺類：間羥胺、麻黃堿（ Eph） 二、按作用方式分類： 1. α受體激動藥： NA、 間羥胺 2. β受體激動藥： Iso 3. α、 β受體激動藥： AD、 Eph 4. α、 β、 DA受體激動藥： DA 【分類】 第一節(jié) α 受體激動藥 α 受體激動藥根據(jù)與不同的亞型受體結(jié)合，又可將其分為 : α 2受體激動藥 NA 1受體激動藥 去氧腎上腺素 2受體激動藥 可樂寧。 去甲腎上腺素（ NA） 【體內(nèi)過程】 不能 po、 im、 ih， 只能 ； 不能透過血腦屏障； 作用時間短。 【藥理作用】 非選擇性激動 α1 、 α2R， 對 β1R作用較弱， 對 β2R幾無作用。 收縮血管： 興奮 α1 –R， 明顯收縮皮膚、粘膜、 內(nèi)臟血管，但冠狀動脈擴(kuò)張。 興奮心臟： 興奮 β1R較弱。在整體情況下，因 BP↑， 反射性興奮迷走神經(jīng)， 心率 ↓， 心輸出 量增加不明顯 。 升高血壓： 小劑量， 收縮壓 ↑ ∕舒張壓 ↑不明顯 ， 脈壓 ↑ 大劑量， 收縮壓 ↑ ∕舒張壓 ↑ ， 脈壓 ↓ 【臨床應(yīng)用】 休克： 主要用于各種休克（出血性休克禁用）早期血壓驟降時，用小劑量 NA短時間靜脈滴注。